[预防医学]病历书写规范2012年

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1、病历书写基本规范人民医院医教部基本要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写基本要求实习医务人员、进修医务人员禁止书写病历，试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，小时和

2、分钟各占两格，例：08:15,13:20。病案首页书写要求单独再讲修改病历上级医师修改病历时，应使用红色墨水在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。（指在病历修改完成后，详见问题答疑部分）日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。(二)病历中所有时间一律采

3、用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。住院病历书写内容及要求入院记录再次或多次入院记录首次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录要求24小时内完成首次入院记录入院记录：入院情况分为一般、

4、急诊、危重病程记录特殊记录知情同意书检验和检查单医嘱护理记录首次病程记录日常病程记录手术记录、麻醉术前（后）访视记录术前小结术后首次病程记录术前讨论麻醉记录死亡（疑难）病例讨论记录抢救记录、会诊记录手术安全核查（清点）记录临时医嘱长期医嘱麻醉医嘱首次入院记录病史体格检查专科情况辅助检查初步诊断医师签名一般项目主诉现病史相关病史既往史个人史婚育史、月经史家族史平顶山市第一人民医院入院　记　录科别病房床号床住院号科入院记录（第次）　过敏史：姓名：性别：年龄：岁籍贯：省市县职业：婚配：民族：入院时间年月日时分住

5、址：邮政编码：病史采集时间年月日时分身份证明号：工作单位：联系电话：联系人姓名：与患者关系：联系人电话：病史陈述者：入院时情况：主诉：书写注意事项姓名与身份证一致年龄记录10岁以上者记录为岁1月以内者记录至天1岁以内记录至月或几个月另几天10岁以内记录至岁或几岁另几个月入院和病史采集时间的记录应准确到分钟主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。书写内容未确诊或已确诊再次出现症状时，记录主要痛苦和时间。例：发热、咳嗽、咯血一周无症状的患者记录其住院的原因例：体检胸部透视发现肺部阴影三天已确诊经治

6、疗症状消失需多次住院治疗时、记录确诊疾病和时间及治疗的次数。例：确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演

7、变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。现病史发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。相关病史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食

8、物或药物过敏史等。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。相关病史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹、(子女三代)健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体格检查应当按照系