上消化道大出血的

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1、上消化道大出血的诊断与治疗进展陈民漯河市第二人民医院急诊科急救电话：2120120一、概述定义：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。·上消化道大出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要临床特征■呕血和（或）便血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情严重者，如不及时抢救，可危及生命。是临床常见急症。二、病因■上胃肠道疾病◆食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、各种原因引起的食管损伤（如贲门粘膜撕

2、裂症）、器械检查、异物或放射性损伤、强酸、强碱引起的化学性损伤。■上胃肠道疾病◆胃、十二指肠疾病消化性溃疡、卓-艾氏综合征、急性胃粘膜损害（包括急性出血性胃炎、应激性溃疡）、胃癌及其它肿瘤、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形等）、急性胃扩张、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变(吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌等）。■门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血■上胃肠道邻近器管或组织的疾病肝及胆道疾病胆石症、胆道蛔虫症、胆管癌、肝癌胰腺疾病胰腺癌动脉瘤破裂■全身性疾病血管性疾病过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液病白血病、再

3、生障碍性贫血、血友病、DIC、血小板减少性紫癜肾脏疾病尿毒症感染性疾病出血热、败血症结缔组织疾病SLE三、临床表现呕血与黑便上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上常伴有呕血。若出血量较少，速度慢者可无呕血。若出血量大，速度快，幽门以下出血也可呕血。呕血多为咖啡色，出血量大时可为鲜红色。大便呈柏油样便，但出血量大时可为暗红甚至鲜红色。失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸、乏力、口渴、肢体冷感、心率增快、血压偏低。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安

4、、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、血压下降（SBP<80mmHg）、脉压差变窄（<25-30mmHg）、心率增快。血象变化急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，早期血红蛋白浓度、红细胞计数可无变化，出血3-4h后组织液渗入血管内，血液稀释，出现血红蛋白下降。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。出血2-5h后白细胞计数升达10-20×109，血止后2-3天才恢复正常。发热出血后24h内出现低热，一般体温<38.5℃，持续3-5天降至正常。原因可能与循环血

5、量不足导致体温调节中枢功能障碍及贫血等因素有关。■氮质血症出血后数小时尿素痰开始升高，约24-48h达高峰，3-4天降至正常，最高不超过6.7mm。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。四、诊断诊断的确立根据呕血、黑便、失血性周围循环衰竭等临床表现，呕吐物或大便隐血试验(OB)阳性，血红蛋白浓度等可作出上消化道出血的诊断。早期识别少数患者因出血速度快，可在呕血及黑便之前出血周围循环衰竭的征象，应与

6、其它休克鉴别。进行直肠指诊可发现尚未排出的黑便。排除呼吸道出血咯血与呕血鉴别咯血呕血病因肺结核肺癌支气管扩张二尖瓣狭窄消化性溃疡胃癌门脉高压急性胃粘膜病变出血前症状喉部痒咳嗽上部不适呕吐恶心出血方式咯出呕出血的颜色鲜红柏油样便暗红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液黑便无（咽下时可有）有出血后痰的性状常有痰中带血无痰排除口、鼻、咽部出血排除进食引起的黑便出血量的估计每日消化道出血量>5-10ml大便隐血试验阳性，50-100ml可出现黑便。胃内积血250-300ml可引起呕血。一次出血量<400ml可无全身症状；>400-5

7、00ml，可出现全身症状，如头昏，心悸、乏力等。短期内出血量>1000ml或全血量20%以上，可出现周围循环衰竭。用休克指数来估计失血量休克指数=脉率/收缩压*正常值为0.58,表示血容量正常指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%）指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）出血是否停止的判断上消化道大量出血经恰当治疗，可于短期内停止出血。但肠道内积血需经3天才能排尽，因此不能以黑便作为继续出血的指标。有下列情况应考虑继续出血或再出血△反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至

8、呕血转为鲜红色，黑便成暗红色者。△周围循环衰竭表现经补液补血，而未见明显好转，或虽有暂时好转，而又恶化者。△血红蛋白浓度继续下降者。△在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高者。五、出血病因诊断临床与实验室检查提供的线索△慢性、周期性、节律性上腹疼——消化性溃疡△服非甾体抗炎药、酗酒——急性胃粘膜损害。△有肝炎、血吸虫病者——食管胃底静