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1、知情同意书住院号:035077姓名:罗红娥性别:女年龄:32岁科别:妇产科病室:妇产科病区床号:05一、术前诊断:异位妊娠二、拟施行手术及麻醉：需要在腰硬联合麻醉下进行剖腹探查手术。三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）麻醉意外、心脑血管意外危及生命；（2）术中出血多、休克危及生命。需要对症处理，甚至输血抢救生命；（3）术中损伤周围脏器，如：膀胱、输尿管、肠管等，损伤导致相应器官功能障碍。需要行相应器官修补术；（4）依照术中情况进一步决定手术方式：如行异位妊娠保守
2、术治疗，如术中发现妊娠物清除困难或大出血，必要时切除患侧输卵管。如为宫角妊娠则需切除部分宫角。术中酌情处理双附件；（5）术后残端或残腔出血、感染，必要时再次手术；（6）术后肠粘连、肠梗阻，必要时手术。术后脂肪液化、伤口感染、延期愈合，必要时二期缝合。术后静脉血栓形成，栓子脱落、肺栓塞等危及生命。（7）术后再发宫外孕可能，术后持续性宫外孕可能；（8）术后生育能力降低及不孕可能。月经改变；（9）其它不可意料的意外；2.手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。3.任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至
3、严重的过敏性休克，甚至危及生命。4.对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。6.其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。 我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。并同意：1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。2.授权
4、医师对于操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者或法定代理人签名:______________医师签名:廖韧敏与患者本人关系:____________________谈话地点:妇科办公室2015年10月29日18时10分2015年10月29日18时10分入院记录姓名：罗红娥出生地：湖南省郴州市汝城县性别：女民族：汉族年龄：32岁职业：无婚姻：已婚联系电话：无住址：湖南省郴州市汝城县暖水镇双联村电子邮件：-入院时间：2015.10.2917:37记录时间：2015.10.2
5、9病史陈述者:患者本人入院方式：步行主诉：停经51天，阴道流血21天，下腹痛8小时。现病史：患者自诉LMP：2015.09.08，按期来潮，经期经量同往常。2015.10.08出现少量阴道流血，色暗红，无肉样组织及水泡样组织排出，自认为月经来潮，因无其他不适未予以重视，阴道流血持续至今未净。于10月29日10:00开始无明显诱因出现右下腹痛，呈持续隐痛，伴肛门坠胀感，偶感头晕，休息不能缓解，不向他处放射，与时间及体位改变无明显关系，无呕吐，腹泻。遂来我院门诊就诊，测尿HCG示阳性，作彩超检查提示：子宫右侧混合回声团块：疑
6、异位妊娠；盆腹腔内大量液体。行后穹窿穿刺术抽出5ml不凝固血液。门诊考虑“异位妊娠、腹腔内出血”，建议手术治疗。收住我科。患者自起病以来，无畏寒，发热，不伴胸闷等不适，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，无胸闷气促等不适。近期体重无明显变化。既往史：既往体健。否认"结核"、"肝炎"等传染病病史，否认重及外伤史，否认输血史，无药物、食物过敏史，于2002年行阑尾炎手术，2008年10月剖宫产一男活婴，预防接种均按国家计划进行。个人史：出生原籍，无长期外地居留史。否认血吸虫疫水及毒物接触史，生活起居规律，无烟酒嗜好等不良嗜好，否
7、认冶游史。月经婚育史：14岁3-5天/28-30天2015.09.08,月经量中等，无血块无痛经，白带呈乳白色，无异味。适龄结婚，孕4产2流1存2.无产后出血，无产褥感染。丈夫小孩均体健。家族史：家族成员均体健，家族无特殊病史可询。体格检查体温:37.0℃，脉搏:78次/分，呼吸:19次/分，血压:104/72mmHg。发育正常,营养良好,表情痛苦、急性面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄
8、染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。外鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,双侧甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流
