【8A版】不良事件报告及根本原因分析制度

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1、【MeiWei81-优质实用版文档】修订生效日期修订细节修订人部门审批栏签名部门/科室编制部门/科室审核分管院领导复核批准【密级：□公开■内部□秘密】1目的鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。【MeiWei81-优质实用版文档】【MeiWei81-优质实用版文档】2范围全院各部门、各科室3职责3.1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录

2、医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。3.2各科室负责人3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写

3、处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。3.4质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。3.4院领导：分

4、管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。4定义4.1不良事件指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类：4.1.1警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容：4.1.1.1意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后感

5、染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等；4.1.1.2与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；4.1.1.3手术部位错误、操作错误和患者错误；【MeiWei81-优质实用版文档】【MeiWei81-优质实用版文档】4.1.1.4因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症；4.1.1.5婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；4.1.1.6强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学

6、生、受训医师、探视者或小贩等。4.1.2异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。4.1.3未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。4.1.4临界差错：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：用药近似错误：发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的差错，但在药用于患者前，被中途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊疗过程中，一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但

7、错误的操作被及时发现或制止，而最终没有对患者造成伤害。4.2根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。5程序5.1根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行报告：5.1.1医疗医技相关不良事件5.1.1.1医疗处置事件：误诊、误治等。5.1.1.2手术相关不良事件：术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件。5.1.1

8、.3麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。5.1.1.4非预期事件：非预期重返ICU或延长住院事件等。5.1.1.5管路事件：包括导管操作事件等。5.1.1.6跌倒事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。5.1.1.7压疮事件：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。5.1.1.8其他护理不良事件：各种护理缺陷及其他护理相关不良事件。5.1.1.9医技检查事件：检查部位错误、检查患者错误、标本