健康评估信息采集表

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1、健康信息采集问卷填写须知1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。一、基本情况1.姓名（请书写工整）2.性别3.年龄：4.出生日期____年月日5.民族：6.婚姻状况：7.文化程度：8.医疗保障：9.联系电话10．家庭住址：11.职业：12

2、：工作单位13.紧急联系人：14.关系：15.联系人电话:二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳感口稍感疲劳口很疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.您是否有药物过敏史？　口否口是（具体药物）：5.您近半年内测过血压吗？　口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？　口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：　□否□是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:　□否□是9.生活方式相关慢性疾病史口高血压　口冠心病　　口糖尿病口高脂血症口脑卒中　口脂肪肝口肥胖　　　口痛风口下

3、肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史（请在横线中填上相关疾病代码）1.糖尿病2.高血压3.高脂血症4.冠心病5.脑卒中6.肥胖7.下肢动脉闭塞8.代谢综合征9.痴呆10.其他父亲母亲子女祖父祖母第6页外祖父外祖母三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两　口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个

4、1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量口≥8两口6-7两　口4-5两　口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃　口经常吃　口偶尔吃口不吃1.11您通常每日吃几餐？口两餐口三餐　口四餐　口五餐以上1.12您吃腌制食品吗？口每天吃　口经常吃　口偶尔吃口不吃2.体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况

5、下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10口11-30口31-60口＞602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他　　　口无2.6您平均每周锻炼的次数？　口≤2次口3-4次口≥5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20　口21-40　口41-60口＞60第6页四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常　口偶尔　口很少口从无1.2您是否吸烟：口否　口是　口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5

6、支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸烟年数：口5年内口5-10年口10-20年口20年以上2.饮酒情况2.1您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日饮酒时间多在3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口常常口有时口偶尔口从没有3.2在过去一个月，您感觉生活得充实吗？口常常口有时口偶尔口从没有3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：　口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：　口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6经常熬夜吗？　口经

7、常口偶尔口很少口无五、体格检查一般检查身高cm体重kg腰围cmBMI血压mmHg血型备注生化检查总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/LHDL-Cmmol/LLDL-Cmmol/L血糖mmol/L血尿酸umol/L其他其他检查尿常规肝功能肾功能心电图胸DR其他中医体检提示第6页填写日期：年月日焦虑评估量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C、D下划“√”，每