非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗

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1、非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22来源：医脉通分享非阻塞性冠状动脉疾病冠心病冠状动脉非阻塞型心梗MINOCA患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。“过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么

2、大问题，不用担心。”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士WilliamF.Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。“现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅

3、奥诊所胸痛部主任、首席研究员AmirLerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。”此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。“能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。”Cedars-Sinai医学中心的C.NoelBaireyMerz教授指出。在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如

4、果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。”行动的依据第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD。2014年发表的VACART研究（N=37674；22.3%患有非阻塞性CAD），也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VACART研究副

5、主任、科罗拉多大学奥罗拉医学院副教授ThomasM.Maddox等发现，经过调整，随着CAD的增加，1年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血管非阻塞性CAD（HR=2；95%CI0.8-5.1）、双支血管非阻塞性CAD（HR=4.6；95%CI，2-10.5）和三支血管阻塞性CAD（HR=4.5；95%CI，1.6-12.5），与那些没有明显的CAD的受试者相比，在1年内发生MI的可能性更高。“很长一段时间，心脏研究只包括阻塞性病变患者，所以我们无法知道那些非阻塞性病变患者的具体情况。”Maddox指出，“当我们观察在接下来的一年时

6、间中造影后MI发生率和死亡率（参与VACART研究的患者），我们发现它们在逐步增加。这不是一个二分现象，并不是只有阻塞性CAD患者才有MI风险。非阻塞性CAD患者，也绝对是有MI风险的。”2月份发表的一项研究中，Fearon等指出，在大多数没有阻塞性CAD却出现心绞痛的患者中可以观察到隐匿性冠状动脉异常。在他们的研究，139例患者（平均年龄54岁，女性占3/4）中，77%的心绞痛患者有冠状动脉病变，44%有血管内皮功能障碍，21%有微血管病变，5%血流储备分数≤0.8，58%存在心肌桥。“虽然了解不同的病因是很重要的，但同样重要的是：23%的患者

7、没有明显的冠状动脉异常可以解释胸痛，所以他们可以放心地认为，对于这部分患者冠状动脉可能不参与胸痛的发生过程，并有望以此避免未来任何不必要的测试、与冠状动脉相关的潜在风险以及不必要的治疗。”Fearon说。在针对Fearon等人研究的随刊评论中，CardiologyToday首席医学编辑CarlJ.Pepine博士写道，研究结果证实了WISEIVUS亚组研究结果。“这个信息能为未来的疾病管理提供方向（例如，使用他汀类药物预防动脉粥样硬化恶化）。重要的是，它也提出了一个问题，动脉粥样硬化和/或之前的风险状况是否与这些其他机制相关？当然，血管内皮功能紊

8、乱和微血管功能障碍确实与动脉粥样硬化相关。这个概念将扩大我们对动脉粥样硬化CAD的传统认知，扩展到包括较小的冠状血管和微循环障碍。”Pe