外科病人的体液失调11.09

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1、外科学Surgery重庆医科大学附属永川医院主讲人：赵涛第二章外科病人的体液失调第一节概述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。成年男性体液量约为体重的60%，成年女性约占体重的50%；小儿体液量所占比例较高，新生儿可达80%肌肉组织含水量较多（75-80%），脂肪组织含水量较少（10%-30%）。其中：细胞内液（35-40%）细胞外液（20%）血浆量细胞外液(5%)功能性(13%)(20%)组织间液(15%）无功能性(1-2%)：脑脊液、关节液、消化液细

2、胞外液：Na+、CI_、HCO3_和蛋白质细胞内液：K+、Mg+、HPO42-和蛋白质渗透压相等，正常为：290~310mmol/L一、体液平衡及渗透压的调节1.缺水→细胞外液渗透压↑→下丘脑产生口渴，饮水↑--垂体--抗利尿激素系统抗利尿激素↑→远曲小管对水分再吸收↑→尿量2.血容量和血压→肾素分泌↑→醛固酮分泌↑→远曲小管对Na+、水的再吸收↑、K+、H+的排泄↑→细胞外液量增至正常二、酸碱平衡的维持机体正常生理活动和代谢功能需要一个PH适宜的体液环境（PH7.40±0.05）。代谢过程中不

3、断产生酸、碱性物质，通过三大调节维持平衡。1.血液缓冲系统：以HCO3-/H2CO3最为重要2.肺：通过调节CO2的排出，来调控PaCO2的变化。3.肾：通过排酸保碱来维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆PH不变，起最重要的作用。三、水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性任何一种水、电解质及酸碱平衡失调都会增加手术的危险性，严重时则可能导致病人死亡。临床表现形式多种多样：可以发生一种异常，但常见同时存在多种异常，应予以全面纠正，不要疏漏。第二节体液代谢失调容量失调：指等渗性体液的减少或增加；浓度失调

4、：指细胞外液渗透压发生改变；成分失调：如低/高钾血症，低/高钙血症，酸/碱中毒等。一、水、钠代谢紊乱（一）等渗性脱水：又称急性缺水或混合性缺水,最常见。1.常见病因：①消化液急性丧失：如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤。2.临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿、舌干燥，但不口渴；眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。体液丧失量达体重5%（细胞外液25%）时，出现脉搏细速、肢端湿冷、BP下降等；丧失达体重的6%~7%（细胞外液的30%~35%）时，则有更严重的休

5、克表现。常伴有酸碱失衡。3.诊断：临床表现+实验室检查：RBC、Hb、HCT均明显增高，Na+、CI_一般无明显降低，尿比重升高，动脉血血气分析判别酸/碱中毒。4.治疗原发病治疗：十分重要。扩容：平衡液或等渗盐水，快速滴注须监测心脏功能，单用等渗盐水可引起高氯性酸中毒（二）低渗性脱水：又称慢性缺水或继发性缺水，失钠多于缺水。1.常见病因：①消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻；②大创面创伤慢性渗液；③应用排钠利尿剂时，未补给适量的钠盐；④等渗性缺水治疗时补充水分过多。2.临床表

6、现恶心、呕吐、无口渴感，头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等，还可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。低渗性缺水分三度：轻度：血Na135mmol/L以下；中度：血Na130mmol/L以下；重度：血Na120mmol/L以下；3.诊断：临床表现+实验室检查：①尿液：尿比重1.010以下；②血钠：血Na低于135mmol/L③RBC、Hb、HCT、BUN值均增高4.治疗①积极治疗原发病。②扩容:(含盐)晶体液胶体液必要时可静滴高渗盐水输液原则：先快后慢，总输入量分次完成。补钠量

7、（mmol）=（血钠正常值-血钠测得值）×体重（kg）×0.6（女性0.5）另外补给日需液体量2000ml+氯化钠4.5g。绝对依靠公式不可取。重度缺钠出现休克者，应先扩容，以改善微循环和组织器官的灌注，静滴高渗盐水（5%氯化钠液）200-300ml，严格控制滴速，不超过100-150ml/h。（三）高渗性脱水（原发性缺水）1.常见病因：①摄入水分不够，如食管癌致吞咽困难，重危病人给水不足，经鼻胃管或空肠造口给高浓度肠内营养液等；②水分丧失过多，如高热大汗（汗中含氯化钠0.25%）、大面积烧伤暴

8、露疗法、糖尿病大量排尿等；2.临床表现：分为三度：轻度：缺水量为体重的2%-4%，口渴；中度：缺水量为体重的4%-6%，极度口渴、乏力、烦躁不安、尿少、尿比重增高、唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。重度：缺水量超过体重的6%，除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。3.诊断：临床表现+实验室检查①尿比重高；②RBC、Hb、HCT轻度升高；③血钠升高，150mmol/L以上。4.治疗①解除病因②扩容：5%葡萄糖液或0.45%氯化钠液，按每丧失体重1%补400-500ml计算，分二天补给；另加