国立中兴大学档案应用申请书

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1、國立中興大學檔案應用申請書　　　　　　　　申請書編號：姓名出生年月日身分證明文件字號住（居）所聯絡電話申請人地址：電話：(H)(O)※代理人與申請人之關係地址：電話：(H)(O)※法人、團體、事務所或營業所名稱：地址：(管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位)序號檔號檔案名稱或內容要旨申請項目（可複選）【閱覽、抄錄】【複製】1□□2□□3□□4□□5□□※序號　　　　　　　　　有使用檔案原件之必要，事由：申請目的：□歷史考證　□學術研究　□事證稽憑　□業務參考　□權益保障□其他（請敘明）：此致申請人簽章：　　　　　　※代理人簽章：　　　　　　申請日期：　　年　　月　　日　複製費用▁元、

2、郵資▁元及手續費50元，共計新台幣萬仟佰拾元整（請執申請書影本至出納組第二櫃臺繳費-科目：雜項收入）國立中興大學檔案應用申請書填寫範例　申請書編號：姓名出生年月日身分證明文件字號住（居）所聯絡電話申請人孫小毛50/01/01A123456789地址：台中市民生路59巷10號電話：(H)(O)02-25131888※代理人與申請人之關係地址：電話：(H)(O)※法人、團體、事務所或營業所名稱：地址：(管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位)序號檔號檔案名稱或內容要旨申請項目（可複選）【閱覽、抄錄】【複製】10094/060-240/2760/1/90各機關團體獎學金□☑機關名稱：系統流水

3、號：00001檔號：0094／060-240／2760／1／90文件產生日期：093/12/28案名：各機關團體獎學金媒體型式：紙本數量：紙本1頁發文字號：收文字號：0940000067來文字號：93星基字第007號※序號　　　　　　　　　有使用檔案原件之必要，事由：申請目的：□歷史考證　□學術研究　□事證稽憑　□業務參考　☑權益保障□其他（請敘明）：此致國立中興大學申請人簽章：孫小毛　　※代理人簽章：　　　　　申請日期：94年8月31日填表說明一、※標記者，請依需要填入，其他欄位請填具完整。二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。三、代理人如係意定代理人者，請檢具委任書；如係

4、法定代理人者，請檢具相關證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。四、申請人為法人、團體、事務所或營業所者，請附登記證影本。五、申請書填具後，得以書面通訊或其他方式送國立中興大學地址：台中市402南區國光路250號電話：（04）22840256傳真：（04）22870925