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1、中心静脉置管术在临床的应用----锁骨下静脉穿刺濮阳市红十字医院外科主要内容一.中心静脉导管的定义二中心静脉导管的历史变革三.中心静脉的适应症四中心静脉穿刺的途径五.锁骨下静脉穿刺的方法和步骤六锁骨下静脉穿刺的护理七.锁骨下静脉穿刺禁忌症八.锁骨下静脉穿刺的并发症及预防九.导管相关感染及预防十.导管相关感染的处理一.中心静脉导管的定义中心静脉导管(CVC):系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管,中心静脉通道是由导管头的位置所定义而不是插入位置来定义,由于CVC置于上下腔V或右心房,其管口粗周围血流量大.液体易输注.刺激性或高浓度药物可以立即
2、被稀释,对血管壁的刺激性较小,同时由于穿刺方法的不断更新,留置时间的延长,减轻了病人的反复穿刺的痛苦,为抢救病人赢得了时间,提高了护士的工作效率和病人的满意度.二.中心静脉的历史沿革中心静脉插管的历史较长.1945年Meyes首先应用塑料导管进行输液,1952年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径穿刺为战场伤员进行了快速输液,1986年美国Dudrick等首先将锁骨下V导管技术应用于长期全胃肠外营养(TPN)支持治疗,随着穿刺技术的提高,临床经验的积累及器械的改进,目前这项技术已广泛应用于临床各科.如ICU.内科.外科.肿瘤科等解决了长期输
3、液和全胃肠外营养的需要.因该项操作技术简便.留置时间长.痛苦小等优点.长期输入刺激性药物的病人建立了一个理想的静脉通道.三.中心静脉的适应症无法从胃肠道摄食者或大量液体丢失用于补充高热量.高营养及电解质.肿瘤病人接受化疗等刺激性药物,及放疗引起严重胃肠道反应.各种原因引起大出血.休克需迅速大量液体输入和纠正血容量.外周血管穿刺困难者测量中心静脉压送入心电起搏器电极四.中心静脉穿刺的途径1.颈内V穿刺:穿刺点在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针向前对准胸骨上切迹,针头与皮肤成45度,在穿刺2.5-3.CM左右的深度内进入颈内静脉,导管进入深度为1
4、4-15CM2股静脉穿刺:穿刺点在腹股沟韧带中内1/3交界处下方2-3CM.股动脉搏动的内侧1CM.针与皮肤呈45度向前进针.导管进入深度为25-30CM.3PICC：测量从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙.病人平卧位.手臂外展与躯体成90°，选择合适的静脉（贵要静脉.肘正中静脉.头静脉）在肘下两横指处进针.4锁骨下静脉穿刺1.颈内V穿刺穿刺点在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针向前对准胸骨上切迹,针头与皮肤成45度,针头指向骶尾在穿刺2.5-3.CM左右的深度内进入颈内静脉,导管进入深度为14-15CM2股静脉穿刺穿刺点在腹
5、股沟韧带中内1/3交界处下方2-3CM.股动脉搏动的内侧1CM.针与皮肤呈45度向前进针.导管进入深度为25-30CM3PICC测量从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙.病人平卧位.手臂外展与躯体成90°，选择合适的静脉（贵要静脉.肘正中静脉.头静脉）在肘下两横指处进针五.锁骨下静脉的方法步骤六.锁骨下静脉穿刺的护理1.导管留置期间各环节必须严格无菌操作,以免感染.2.每天输液前后用肝素盐水冲管,确保通畅后接输液体,尤其在静脉输入刺激性药物时均用空盐水冲洗.3.输液期间每周更换敷贴2次,不输液期间每周2次肝素盐水冲管后更换敷贴
6、.4..导管留置期间注意穿刺部位的清洁,不穿套头衣服以免导管拉出.天热多汗时,敷贴随时更换.5.拔管时嘱病人平卧于床上.左手缓慢拔管右手持纱布按压并用纱布密闭24小时.七.锁骨下静脉穿刺禁忌症1心力衰竭:心力衰竭时易引起静脉淤血,组织缺氧致静脉压增高,回心血量增多,如用中心静脉输液可增加心脏的负担.2严重的出凝血障碍如白血病:易造成出血及感染.3上腔静脉.无名静脉和锁骨下静脉梗塞或损伤者4.大面积烧伤合并感染高烧时,避免引起败血症.5穿刺部位炎症,胸廓畸形.6严重肺气肿,剧烈咳嗽及极度衰竭的慎用.7不合作或躁动的病人.八.锁骨下静脉穿刺并发症
7、及预防气胸淋巴管损伤误入锁骨下动脉误伤臂丛神经空气栓塞心律失常刺激感受器静脉血栓形成九导管相关感染及预防各种类型导管的感染发生率不同,以千导管留置日统计,为2.9—11.3/1000导管日.感染的原因很多:如宿主的因素;导管位置及微生物与导管相互作用;导管材料影响微生物的粘附功能(聚氯乙烯对G+粘附作用强);置管期间各个环节没有严格无菌.导管相关血行感染的临床表现:包括发热,寒战或置管部位红肿,硬结.或有脓液渗出,除此以外还有医院获得的心内膜炎,骨髓炎和其他迁徙性症状,在怀疑导管相关感染时,可以取导管标本培养和血培养结果.其中导管培养是诊断C
8、RBSI(导管相关血行感染)的金标准.肉汤定性培养敏感性高但特异性差,半定量或定量培养培养技术是目前最可靠的诊断方法,和肉汤定性培养相比,诊断的特异性更高.半定量结
