[临床医学]昏迷的诊断与治疗

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1、昏迷诊断治疗coma宁国市中医院彭根兴当我们身边突然出现疑似昏迷的病人时，鉴别病人是否昏迷最简单的办法是…在护送病人去医院途中，要注意做好……概念昏迷(coma)是最严重的意识障碍表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射昏迷是病情危重的信号意识障碍的定义意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来意识包括觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动意识障碍是指上述能力的减退或

2、消失昏迷的病因及分类颅内疾病急性脑血管病颅内占位性病变颅内感染脑外伤颅内压增高综合征癫痫颅外疾病(全身性疾病代谢性脑病肝性脑病肾性脑病尿毒症肺性脑病心脏脑病心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常内分泌脑病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖颅外疾病(全身性疾病)急性感染性疾病　重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热外源性中毒　药物中毒、农药中毒、酒精中毒、CO中毒物理损害　中暑、低温、触电、高原缺氧水电解质平衡紊乱　稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒发病机制上行网状激活系统（传入）双侧大脑皮层（中枢整合机构）临床表现呼唤→压眶→瞳孔对光反射↑↑↑↑嗜睡浅昏迷中昏迷

3、深昏迷昏睡诊断诊断思路是否为昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？病史采集的重要性和注意事项病史是确定意识障碍原因的关键1、意识障碍的特点（1）发病的急缓（2）意识障碍的过程（3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2、既往健康情况3、服药史4、环境和现场特点季节：冬季——CO中毒；夏季——中署。晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等。公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合，外伤史及现场，病人

4、周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验生命体征体温增高提示有感染性疾患过高则可能为中暑、脑干损害过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量生命体征脉搏不齐可能为心脏病微弱无力提示休克或内出血等过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象过缓提示颅内压增高生命体征呼吸深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）生命体征血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过

5、低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态气味酒味为急性酒精中毒肝臭味示肝昏迷苹果味提示糖尿病酮症酸中毒大蒜味为敌敌畏中毒尿臭味（氨味）提示尿毒症杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒皮肤粘膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒苍白见于休克、贫血或低血糖潮红为阿托品类药物中毒、高热樱桃红见于一氧化碳中毒多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖干燥见于糖尿病性昏迷、失水淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎神经系统检查眼球活动浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功

6、能尚存在眼部征象瞳孔双侧散大，光反射存在中毒(阿托品、氰化物、肉毒杆菌）双侧缩小中毒(吗啡类、氯丙嗪)针尖样(1mm)桥脑被盖部出血双侧不等大脑疝形成脑膜刺激征阳性蛛网膜下腔出血脑膜炎神经系统局灶体征（偏瘫）脑血管病颅内占位性病变颅内感染颅脑外伤辅助检查血常规白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进血红蛋白 ：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白血小板 血小板计数低者，应考虑血液病的可能性怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验尿常规尿糖和酮体尿蛋白 ：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能尿三胆 尿胆红质阳性，

7、尿胆原大于1∶20者，提示有肝损害大便常规镜检 腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本潜血试验 疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验神经系统检查脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查CT、MRI其他有选择的检查疑为糖尿病昏迷者 应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物疑为尿毒症者 应检查血尿素氮，血肌酐,二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物疑为肝昏迷者 应检查血氨和肝功能疑为肺性脑病者 应检查血液气体分析疑为心脏疾患者 应作心电图疑为有机磷中毒者 应检查血