第三季度发生例数最高的不良事件鱼骨图分析

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五莲县人民医院第三季度药物相关不良事件专项分析时间:2013年10月31日15:30地点:办公楼三楼会议室主持人:孙洁主任内容:药物相关不良事件参加人员:各科护士长一、药物相关事件专项原因分析本季度发牛7起药物事件。其中2起药物摆放错误,1起漏给药, 1起药物输入途径错误,1起药物错加,1起输液反应,1起药物用法 错写,原因分析如下:1、 工作流程不规范。2、 工作责任心不强,业务不熟练。3、 护士长管理不到位,培训不到位。4、 配伍禁忌未掌握或未及时查看,药物使用更换频繁,配伍禁 忌表上查不到相应药品。5、临床上抗生素种类使用较多,且包装相似度较高,护士在操 作时未严格执行各种查对制度,查对时只喊床号,不喊姓名,致使给 患者输错液体或发错口服药或只看药品包装,不看药名,查对药名时 看字头不看字尾;药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对 不严,因此在护理工作中出现的药物不良事件仍占较高比例,临床上 极易引起不良后果。6?、未严格带教,实习同学需要冰箱低温保存的药物,误放在 冷冻室内。7、 未严格执行“三查八对制度”。8、 未严格执行医嘱处理流程,未经双人核对医嘱,遇有不明白 的医嘱未及时询问责任医生,未严格执行医嘱表现在盲目的执行错 误的医嘱,违反医嘱执行的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象, 未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的 时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、 漏服、多服药,甚至擅自用药。9、 护士消极倦怠心理,精神高度紧张,思想压力大、不集中, 工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事 件发生。二、药物相关不良事件鱼骨图原因分析三、整改措施:1、 严格执行护理三查八对制度和无菌技术要求。2、 预防不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不 断加强护理理论学习,善于观察分析发生不良事件的因素,积极调整 心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能 力,以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康 复中起着重要作用,护士面对的是生命的延续和生存的质量,因此, 保证护理安全、预防护理和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患, 全面提高护士整体素质,促进人类健康事业的发展。3、 严格带教:本着对护生负责,对病人负责,护生带教应严格 要求,严格把关,从基本功教起。带教老师应具有护师资质,在带教 过程中,应做到放手不放眼,避免差错的发生。护理工作的特殊性决 定了护理活动具有很高的风险性,因此在护理活动中,护士应认真对 待每一个病人和每一次操作,稍有疏漏,就有可能在护理过程中的某 个环节上出现问题,导致护理差错和事故发生。4、 加强科室管理:认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对 制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医 嘱,查明问清后方可处理。发放口服药时需认真核对,执行医嘱时必 须严格遵守“三查八对”制度,确保医嘱执行准确无误。5、 强化主动服务意识,提高护理质量:护理人员应树立主动服 务意识,尽量满足病人的需要,决不能因为忙而把不良情绪带到工作 中,应与病人做到有效沟通,增加相互理解,有效避免沟通不良造成 的医疗纠纷。6、加强安全意识,防止羌错事故的发生:护士应认真落实查对 制度,严格执行医嘱,保证用药的安全性,按时巡视病房,及时发现 病情变化,并做出正确的治疗及护理。护理部2013. 10. 31
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