三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析

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1、....三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析仲景五个泻心汤的临床运用孤云独闲按:《伤寒论》中有五个泻心汤,作用各不相同。最近看了一些泻心汤的案例,再对照原文,想到以下几个问题:1、外感病中,仲景主要遵循,或者说是严格遵守六经辩证的原则。“六经”是统领外感疾病的纲领,简单地说,仲景把外感疾病的各种症状归属于“六经”,这样非常清晰。其次,六经还有一个重要特点,就是它阐述了外感疾病的传变规律,即沿着太阳经-少阳经-阳明经……的顺序发展。当然,我说的是“通常”情况,如果是因为病人体质、旧病,特别是误治导致的“变证”就难说了,没有太多的规律,只有常见的情况。为什么要先谈一下“六

2、经”的问题呢?是因为:五个泻心汤反映的病症,究竟属于哪一经?“心”的位置指什么?是表是里,还是半表半里?2、五个泻心汤的主症,就一个字:痞。究竟什么是“痞”?《伤寒论》在说到五个泻心汤的条文中有如下描述:若心下满……但满而不痛者,此为痞。心下痞,按之濡,其脉关上浮者。胃中不和,心下痞鞕。专业资料....胃中虚,客气上逆,故使鞕也。把上面概括一下,痞的特点是:心下痞,按之濡,有时会见到形状细长类似鞭子的东西(鞕)。简单地说,痞证没有食积、瘀血等硬物积聚。3、为什么用“泻”治心下痞?根据上面的分析,痞不是实积。既然如此,为什么仲景都冠以“泻”字呢?特别是甘草泻心汤明明指

3、出胃中虚,有几方中都用了人参、甘草、大枣以补中气,为什么仲景还要“泻”?究竟把什么东西泻掉?后代医家在评论泻心汤时,都用了“辛开苦降”这个说法,难道这就是仲景名以“泻”的真实含义吗?对于上述三个问题,我给不出答案。只能根据自己的思考和别人的案例,谈点个人看法。1、痞,不属于六经中的某一经,但可以看作是从太阳经往少阳、阳明传变过程中的一个中间状态。2、泻心汤证中的“痞”,是热气结于心下,不是实积,所以按之濡,不痛。因为主因是热气痞结,所以五个泻心汤中均使用了黄连、黄芩两味药。3、为什么称为“泻”?因为热气是外邪,要泻去;又热气是阳热亢盛,亢则泻之。这就是“泻”的意义。

4、下面这篇文章来自网上,可供参考。五个泻心汤出自《伤寒论·专业资料....太阳篇》,仲景用以治疗太阳病误下变证的五种痞证,在《金匮要略》中用以治疗内科杂证,如泻心汤治热盛之吐衄,半夏泻心汤治寒热夹杂之呕吐,甘草泻心汤治虚实间夹之狐病等,疗效显著。在叶氏《临证指南医案》及吴氏《温病条辨》中用于温病,适应证甚广。1、半夏泻心汤“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡汤证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”(宋本《伤寒论》149条》

5、)。此为柴胡证误下后的治法。该方主治脾胃虚弱,湿热中阻,脘腹胀满,以呕为主的痞证。其方为小柴胡汤加减而成。《金匮要略》用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证,《温病条辨》用本方加减治阳明暑温浊痰,湿热互结心下之痞,或阳明湿温呕甚而痞者。病案举例:胡某,女,50岁,1981年3月14日门诊。心下痞,腹胀,胃中嘈杂,矢气嗳气则舒,心慌气短,四肢肿胀,时有自汗,背痛,寒热往来,胸中懊憹,失眠,小便时黄,大便时干或不爽,苔薄黄,舌红,脉弦细微数。此为邪热阻滞心下,脾虚气分不足。治以健脾利气,宣通气机,用半夏泻心汤加减。处方:专业资料....半夏9克,干姜2克,黄连6克,黄芩9克,太子参

6、9克,甘草6克,香橼皮9克,白芍12克。5剂,每日1剂,水煎服。二诊:药后心下痞,腹胀、胸闷、气短诸症减轻。继以代赭石汤加减5剂而收功。孤云独闲按:本例寒热往来,胸中懊憹,有小柴胡证;又心下痞,腹胀,胃中嘈杂,有半夏泻心汤证。如果以寒热往来为主证,则用小柴胡汤;如果以心下痞满为主证,则与半夏泻心汤。本例两者兼见,既有心下痞,也有寒热往来,用哪个方呢?伤寒论中明确指出:此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。2、大黄黄连泻心汤“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”(宋本《伤寒论》154条)《金匮》用以治疗热盛之吐衄血证,《温病条辨》用以治疗湿热痢,中焦痞结

7、,神识昏乱或疟邪痞结心下等。孤云独闲按:这是五泻心汤中清热泻火力量最大的一方。请注意相近几方的区别:白虎汤纯为气分热盛,犀角地黄汤是血分热盛,大承气汤高热大便燥结,而大黄黄连泻心汤则是热与湿结于心下,也属于气分热盛,主治心胃火盛、迫血妄行诸症,如:口舌生疮、口苦咽干、黄疸痞满、吐血衄血、便秘溲赤,或外科痈肿等。专业资料....病案举例:周某,女,22岁,1979年7月21日初诊。鼻衄一周,量多色红,心烦心悸,胸闷气短,苔薄舌红,脉弦细数。上述诸症皆属心火刑肺,灼伤血络,治宜泻热凉血。方投大黄黄连泻心汤加味:大黄3克(后下),黄芩10克,马尾连4.5克,白茅根15

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