血尿蛋白尿鉴别定稿

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'血尿蛋白尿鉴别定稿'
血尿、蛋白尿的诊断 和鉴别诊断 北京协和医院肾内科 陈丽萌 内 容w 血尿的诊断与鉴别w 蛋白尿的诊断与鉴别w 血尿、蛋白尿---肾小球疾病的诊断与鉴别 血尿的诊断思路w 确定是否是真性血尿w判断出血部位w确定病变性质 颜 色正常时:无色澄清---淡黄色---琥珀色病理情况:w 近于无色:尿液稀释、尿崩症w 深黄色:胆红素尿(浓茶样尿)药物、食物 w 酱油色:血红蛋白尿(酸性)→ARFw 乳白色: 乳糜尿、脓细胞尿w 红 色: 血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿 药物 (联苯胺试验) 试纸法检测:潜 血w 原理:试纸法 Hb有类过氧化物酶作用 催化分解过氧化物---邻联甲苯胺氧化变色试纸法的局限性: 假阳性 假阴性 血红蛋白尿 还原剂 肌红蛋白尿 尿 pH降低 尿中强氧化剂 试纸预先暴露 脱水 在空气中血尿的定义 w 尿沉渣 Addis计数,12h红细胞超过50万 每高倍视野(HP)超过3个红细胞w 尿检阳性是血尿吗? 确定是否是真性血尿w 标本的可靠性---污染 月经、子宫、阴道出血鉴别 容器、化验w 尿标本收集的注意 晨尿 清洁中段尿 避免生殖道的污染 1小时内送检---冰箱 血尿的诊断步骤w 确定是否是真性血尿w判断出血部位w确定病变性质 判断出血的部位(1)w 按照血尿和排尿先后的 关系进行分析(通常根据 尿三杯试验来判断): 初血尿:尿道病变 终末血尿:膀胱颈部和三角 区或后尿道病变 全程血尿:上尿道或膀胱判断出血的部位(2) 相差显微镜检查红细胞形态:均一性 不均一 性 肾单位血尿w 穿过病变肾小球基底膜时受损w 通过肾小管时受到管腔内: 渗透压、PH值、代谢物质(脂肪酸/溶血卵磷脂及胆酸))w 大小、形状改变+同时合并红细胞管型=肾单位来源 例外:肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、 剧烈运动也可有红细胞管型 判断出血的部位(3) w 微粒容积自动分析仪 血红细胞容积分布曲线 非肾小球源性血尿 10 50 100 150 200 10 50 100 150 200 肾小球源性血尿 肾小球源性血尿 混合性血尿10 50 100 150 200 10 50 100 150 200 10 50 100 150 200 血尿的诊断步骤w 确定是否是真性血尿w判断出血部位w确定病变性质 确定病变性质(1) 血尿的病因? 泌尿生殖系统疾病 2%? 全身性疾病? 尿路邻近器官疾病? 其他原因 98%泌尿生殖系统疾病 1.肾单位来源(内科性): 原发、继发、家族性 2.非肾单位来源(外科性): 肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等内科性血尿查什麽? 内科性血尿w 蛋白定量w 管型w 肾功能w 肾活检w 细菌学检查外科性血尿查什麽? 外科性血尿1. 尿脱落细胞2. 影像学: 腹部平片 超声波检查 CT/MRI 3. 介入检查: 膀胱镜检查 静脉肾盂造影(排泄性尿路造影) 逆行尿路造影 肾动脉及肾静脉造影4.钙负荷实验: 尿钙>4mg/kg.24h,尿钙/肌酐>0.21 胡桃夹子现象w 肠系膜上动脉压迫 左肾静脉致左肾回 流障碍,淤血;从 而引起血尿 肠系膜上动脉 左肾静脉w 多发生于儿童,成 年后肠系膜上动脉 压迫解除症状消失 内 容w 血尿的诊断与鉴别w 蛋白尿的诊断与鉴别w 血尿、蛋白尿---肾小球疾病的诊断与鉴别 正常尿蛋白w <150mg/24hw 组成: 60%滤过血浆蛋白 40%白蛋白, 15%免疫蛋白 5%其他血浆蛋白 40% Tamm-Horsfall蛋白蛋白尿的机理ª失去大小选择性屏障 w 理论上GBM滤过孔孔径加大,长度缩短 w 单位面积GBM上孔密度增加 w 以上两项均有ª失去电荷选择性屏障 w GBM失去带阴电荷的分子(糖蛋白分解增加/合成减少) w 带阳电荷的分子中阴电荷 w 以上两项均有 肾小球滤过屏障肾小球滤过膜:内皮细胞基底膜上皮细胞系膜组织多种生理功能:参与免疫及肾小球炎症反应病理情况下致肾小球硬化蛋白尿的分类和特点 w 肾小球性蛋白尿 肾小球滤过屏障损害 〉2.0 g/24 h 大、中、小分子 w 肾小管性蛋白尿 肾小管对正常滤过蛋白的重吸收障碍 < 2.0g/24 h,小分子 w 溢出性蛋白尿 血浆中某种蛋白质浓度过高,经正常或异常肾小球滤出 w 分泌性蛋白尿 远端小管分泌:Tamm-Horsfall蛋白蛋白尿诊断方法及诊断思路 w 是否蛋白尿?尿常规 w 持续性?一过性: 多见于少量蛋白尿(trace to 2+ protein) w 定量: 24小时尿蛋白定量 2g w 定性: SDS-PAGE w 定位 ? 内 容w 血尿的诊断与鉴别w 蛋白尿的诊断与鉴别w 血尿、蛋白尿的诊断与鉴别诊断 诊断层次1.血尿、蛋白尿----临床诊断2.肾功能3.病因:继发肾病?原发肾病4.病理5.并发症诊断方法及程序 w 病史 w 体格检查 w 实验室检查 w 特殊检查 w 随访 病史-----血尿w 排除假性血尿w 血凝块 血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血w 血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系 w PSGN:感染后10-14天出现血尿 w IgAN: 几乎同时发生,一般不超过3天。w 家族史:耳聋、血尿、肾衰w 血尿伴随症状 w 肾绞痛 w 尿路刺激症 w 水肿、高血压及全身其他症状等 蛋白尿---问诊Onseto when began with conditions identified around the initial presentation, i.e., drug ingestion o record of previous urinalyses precipitation/palliation o identification of triggering agents o infectious, drugs, foods, chemicals, vaccinations w helps to identify acquired forms of tubulointerstitial proteinuria quality associated with hematuria severity : pathologic if associated with hematuria or Nephrotic Syndrome likely to be a primary GN unlikely to be benign etiology or secondary GN timing acute vs acute-on-chronic intermittent vs persistent duration of proteinuria associated symptoms past medical history functional inquiry Specific Entities helps to differentiate acute GN from chronic GN identify overload proteinuria causes 1. History of Presenting Illness at the end of the history, one should be able to discern: 1. benign vs pathologic proteinuria (if pathologic then) 2. glomerular vs tubulointerstitial proteinuria (i
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