医院自查报告及整改措施2

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5、册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。二医院严格执行《传染病防治法》《医疗废物管理条例》建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会。医院制定了《医疗废物应急预案》，并设了医疗垃圾暂存处，污水处理消毒站等规范管理。对于传染病不漏报，瞒报，及时报。对感染风险的科室进行风险评估。三药品管理医院药房布局基本合理，管理规范，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。对一次性无菌物品严格要求，规范管理。无违规违法使用处方、麻醉、精神药

6、品及医疗卫生用品的行为，并对抗生素药物分类管理使用。四、医疗质量管理建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。医院每年定期开展全员教育和培训，牢固树立质量意识，提高质

7、量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。对临床用血完全符合国家要求。五存在的问题；1消毒隔离、检测做的不到位。2外出学习，培训有的项目没参加。3抗生素临床应用不规范。4中医处方病例书写不规范根据以上存在的问题我们提到日程并进行整改改善条件对消毒灭菌检测坚决落实到位。为了提高科学化管理理念，我院会经常派出去学习、培训、交流等。规范中医辩证部分病例书写、并进一步开展中医优势的病种管理和处方书写。抗生素临床应用按要求，进一步做

8、好分级管理，严格执行药品管理的有关法规。我院借此检查