介入治疗膜部室间隔缺损385例临床分析

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'介入治疗膜部室间隔缺损385例临床分析'
介入治疗膜部室间隔缺损385例 临床分析 武警陕西总队医院心脏中心 丁守良 张华 杨星昌 膜部室缺发病率最高 其他类型室缺 膜部室缺膜部室缺比例最大 国产封堵器的应用1.介入治疗先心病的2种途径并发症的比较 现代护理:2004,10(7):589-591 2. Louvard Y,Lefevre T,Allain A,et al. Coronary angiography through the radial or the femoral approach: The CARAFE study [J]. Catheter Cardiovasc Interv,2001,52;181-187. 室间隔缺损封堵治疗适应症? 年龄>3岁 体重>5kg? 有外科手术适应症的膜部和肌部室间隔缺损? 室间隔缺损合并可以介入治疗的心血管畸形? 外科术后残余漏? 室间隔缺损直径3-12mm? 缺损边缘距主动脉瓣3mm以上? 合并轻到中度肺动脉高压而无右向左分流 对象与方法 我院自2005年1月至2006年12月共介入治疗各类先心病患者600余例,其中膜部VSD患者385例(男212例,女173例),平均年龄8.6±2.9岁。 查体胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅱ级或Ⅱ级以上的收缩期杂音;经胸超声心动图检查确诊(VSD),均为膜部室间隔缺 损(其他类型缺损未在统计 之内)。 主要器材及材料? GE VIVID—7型彩色多普勒超声心动仪,? PHILIPS数字减影 1000mA大型C臂 X线机,? 国产VSD封堵器, 输送系 统等。 操作方法? 术前超声测量 经胸超声(TTE)选择非 标准左心室长轴、大血管短轴及心尖五腔 切面测量VSD大小、缺损残端距主动脉右 冠状动脉瓣、三尖瓣隔瓣距离,并观察缺 损口右室侧形态及左右室侧缺损口的大小。 李军,张军,石晶.膜部室间隔缺损封堵术中经胸超声心 动图的应用价值[J].心脏杂志,2004,16(3):117. 1.3 操作方法? 1.3.2 左心室造影 能 配合手术的大龄儿童 应用利多卡因局部浸 润麻醉,小儿应用氯 氨酮麻醉。穿刺右或 左侧股动脉、股静脉, 1.3 操作方法?置入5F或6F动脉鞘管。将猪尾巴导管逆行送入 左心室,在左前斜头位 行左心室造影,确定膜部VSD的形态,测量缺损的大小和缺损口距主动脉右冠瓣的距离。根据超声结果及测量X线 数据确定封堵器的大小。 操作方法 建立动静脉轨道 经股动脉插入右冠导管或成型的猪尾巴导管和260cm长的交换导丝至主动脉、左心室,操纵导管头通过缺损口到达右心室,然后固定导管,继续将交换导丝送至肺动脉或上下腔静脉;经股静脉送入网篮,经右心房、右心室到达肺动脉或上下腔静脉,将交换导丝套住并导出股静脉到体外,从而建立股动脉-左心室-VSD-右心室-股静脉间的导丝轨道。 操作方法 封堵方法 用长鞘经股静脉沿导丝经室缺进入主动脉,与右冠导管对合,将导丝在左心室内成一个环,直至长鞘经VSD进入左室。撤去导丝及右冠导管,将螺纹相接的封堵器与实心推送钢 丝装入长鞘,慢慢推至 左心室,在透视和TTE 指导下,打开左盘, 封堵完成 轻轻后拉,使其贴住室间隔左室面,后拉时感觉到阻力;然后回撤长鞘释放右盘。再次送猪尾巴导管行主动脉瓣上及左心室造影及TTE检查,确定封堵器位置良好无分流、无主动脉瓣返流, 可释放封堵器,撤出 鞘管完成手术。封堵前后对比 结果 385例患者 其中6例患者因缺损太大而转外科疗 379例封堵成功,304例采用国产对称双盘状室缺封堵器4-24mm封堵器, 49例选用小腰大边封堵器, 26例选用偏心型封堵器。 封堵后听诊371例心脏杂音消失,14例心脏杂音减弱;左心室造影376例无分流,经胸心动超声心动图显示封堵器位置正常。 结果? 379例封堵成功患者术后发生并发症13例: 其中残余分流9例,2例均为雾状分流不影 响心功能、无须处理;Ⅲ度房室传导阻滞3 例,给予激素、异丙肾上腺素、维生素C、 临时起搏器等治疗后,2例均恢复;溶血1 例(术后6个月发生),给予激素、止血药 物、补液、碱化尿液等治疗后溶血均消失。 1-3月超声心动图随访未见残余分流。 讨论? 3.1 手术适应症的选择 结合文献[8]总结 适应症为①缺损左室面大小3-17mm;② 缺损距主动脉右冠瓣>1.5mm;③年龄大 于3岁,体重大于10kg;④轻到中度以下 肺动脉高压而无右向左分流;⑤外科术后 残余漏;⑥伴膜部瘤形成的室缺瘤体未影 响右室流出道。 [8]Hijazi ZM,Hakim F,Haweleh AA,et al.Catheter closure of perimenbranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder:initial clinical experience[J].Cathet Cardiovasc Interv,2002,56:508-515. 讨论? 常见并发症 1 传导阻滞:因膜部VSD与房室束、左右束 支的解剖关系决定了封堵术中、术后可并 发传导阻滞我院有三例,据文献报道可能 与局部压迫引起水肿有关,术中应选择合 适封堵器,术中术后常规给予激素,预防 传导阻滞,应于术后连续3天监测心电图; 讨论2 封堵器脱位:封堵器脱位是可能发生的并发症。Thanopou los等治疗的 13例中发生 1例。可能与封堵器选择偏小 ,以及在释放时不适当牵拉封堵器有关。 Thanopoulos BD,Karanassios,TsaousisG,et al.Catheter closure of congenital/acquired muscular VSDs and perimembranous VSDs usingthe Anplatzer devices.[J] Interv Cardiol,2003,16:399 407. 讨论 3 机械性溶血:我院发生术后半年溶血一例,可能与封堵器大小及残余分流有关,术后应严密观察尿色、巩膜,并定期复查肾功、血常规等; 讨论 4 残余分流:与VSD大小及封堵器移位有关,术中应行左心室造影及经胸心动超声心动图明确封堵器位置正常后,再释放封堵器,少量残余分流对血流动力学影响不大,也不增加感染性心内膜炎的风险,可以随访观察; 讨论 5 主动脉瓣关闭不全:与适应症选择有关,如术前经胸心动超声心动图及造影显示VSD口距主动脉瓣<1.5mm,或有瓣膜脱垂,应选用偏心性封堵器防止主动脉瓣关闭不全,术中应行主动脉瓣上造影,确定无分流后再释放封堵器; 讨论 6 三尖瓣关闭不全:与术中操作损伤三尖瓣腱索有关,术中操作一定要轻柔,建立动静脉轨道时一定确认导丝未在腱索中,如在腱索中,必须重新建立轨道。 讨论 7 经胸心动超声心动图在VSD介入治疗中,是一种可靠的术前筛选方法,同时对术中监测和术后随访具有重要的临床价值。我们中心采用介入治疗VSD 385例,均依靠术前超声心动图筛选,只有6例因缺口大无合适封堵器,放弃介入治疗,转心脏外科行开胸手术,379例介入治疗成功。由此可见,在介入治疗VSD中超声心动图具有不可替代的重要性。 综述? 总之,内科封堵治疗VSD较外科手术治疗VSD创 伤小、并发症少、无须输血、无须体外循环、无 须经口插管全麻、住院天数短、费用相当,在适 应症范围内可以替代传统的外科手术;但在治疗 婴幼儿、巨大VSD、、干下型VSD及病情复杂的 VSD方面,外科手术具有不可替代的优势。采用 国产双盘状室缺封堵器治疗膜部VSD技术成功率 高达100%,与进口封堵器临床效果相当,近期疗 效可靠,中远期疗效尚须进一步观察。介入治疗膜部室间隔缺损385例 临床分析 武警陕西总队医院心脏中心 丁守良 张华 杨星昌 膜部室缺发病率最高 其他类型室缺 膜部室缺膜部室缺比例最大 国产封堵器的应用1.介入治疗先心病的2种途径并发症的比较 现代护理:2004,10(7):589-591 2. Louvard Y,Lefevre T,Allain A,et al. Coronary angiography through the radial or the femoral approach: The CARAFE study [J]. Catheter Cardiovasc Interv,2001,52;181-187. 室间隔缺损封堵治疗适应症? 年龄>3岁 体重>5kg? 有外科手术适应症的膜部和肌部室间隔缺损? 室间隔缺损合并可以介入治疗的心血管畸形? 外科术后残余漏? 室间隔缺损直径3-12mm? 缺损边缘距主动脉瓣3mm以上? 合并轻到中度肺动脉高压而无右向左分流 对象与方法 我院自2005年1月至2006年12月共介入治疗各类先心病患者600余例,其中膜部VSD患者385例(男212例,女173例),平均年龄8.6±2.9岁。 查体胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅱ级或Ⅱ级以上的收缩期杂音;经胸超声心动图检查确诊(VSD),均为膜部室间隔缺 损(其他类型缺损未在统计 之内)。 主要器材及材料? GE VIVID—7型彩色多普勒超声心动仪,? PHILIPS数字减影 1000mA大型C臂 X线机,? 国产VSD封堵器, 输送系 统等。 操作方法? 术前超声测量 经胸超声(TTE)选择非 标准左心室长轴、大血管短轴及心尖五腔 切面测量VSD大小、缺损残端距主动脉右 冠状动脉瓣、三尖瓣隔瓣距离,并观察缺
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