他汀药物应用中肝功能受损的处理策略-严晓伟

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1、他汀药物应用中肝功能受损的处理策略北京协和医院心内科严晓伟提纲美国国家脂质协会(NLA)他汀安全性工作组报告－肝脏安全性临床实践中如何正确处理他汀的肝脏安全性问题他汀是挽救生命的药物……但是，患者必须坚持长期治疗才能获得这种益处对危险的担忧会影响患者长期坚持服药一些因素如对药物的熟悉和控制有利于危险管理，相反，缺乏这些，再加上恐惧/厌恶，会产生很强的负面影响服用他汀患者在肝脏方面的问题他汀治疗增加肝功能检测（LFT）次数吗？他汀相关的LFT次数升高预示肝功能异常或损伤吗?他汀引起肝功能衰竭，需要做肝脏移植或者会导致死亡吗？在接受长期他汀治疗的

2、患者，应当进行常规LFT监测吗？如果患者发生LFT>3倍正常上限的情况，该怎么处理？ALT>3xULN的患者数/100,000病人年(21项大型他汀研究，共180,000名患者，平均进行3年)治疗组安慰剂组净风险单次测量300200100例连续两次测量1104070例首先假定他汀能够引起肝功能衰竭,为了从110位ALT持续升高的患者中找出统计学上的0.1位可能发展成肝功能衰竭的患者，每100,000个患者中将有1人需要每年监测ALT，平均监测3年。LawM,RudnickaAR.AmJCardiol.2006;97:52C-60C急性肝衰竭和他

3、汀应用之间的关系FDA报告了13个与洛伐他汀相关的急性肝衰竭(ALF)案例，默克公司报告了9个与洛伐他汀相关的急性肝衰竭案例，报告率为1/114万病人年该比率约等于美国先天性ALF的发病率截止1999底，FDA报告了30例ALF，等于1/百万病人年的发病率在未服用他汀的普通人群中，ALF的危险为1-2/百万人在1999-2002年中接受过肝移植的51741名患者中，1名正在服用他汀治疗31TolmanKG.AmJCardiol.2002;89:1374-13802LawM,RudnickaAR.AmJCardiol.2006;97:52C-60

4、C3RussoMWetal.LiverTranspl.2004;10:1018-1023NLA肝脏专家组的结论在无症状患者中，无需常规肝脏生化检查，因为:他汀治疗导致的不可逆肝脏损害极其罕见常规检查也不大可能能检查出这些非常罕见的、可能发生显著肝损伤的患者常规检查能够检查出转氨酶水平的升高，据此，医师可以换用另一种他汀治疗或停止他汀治疗CohenDEetal.AmJCardiol.2006;97:77C-81C已有肝脏疾病患者，他汀应限制使用吗?分组6个月后转氨酶升高的患者比率组#1基线LFTs升高，处方他汀(n=342)4.7%组#2基线LF

5、Ts正常，处方他汀(n=1437)1.9%组#3基线LFTs升高，不处方他汀(n=2245)6.4%ChalasaniNetal.Gastroenterology.2004;126:1287-1292NLA肝脏安全性专家组的建议无需监测肝功能，但需监测肝中毒的各种症状，如黄疸、不适、疲乏、无力等考虑应用游离胆红素检测肝功能异常(而不是ALT/AST)如果发现肝脏损伤的客观证据，停止他汀的使用如果在他汀治疗期间，ALT或AST在1～3倍正常上限之间，不必停用他汀；ALT或AST超过正常上限3倍，随访病人并重复测试，不必停用他汀慢性肝病、非酒精性脂

6、肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者和代偿期肝硬化患者可以安全地接受他汀治疗McKenneyJMetal.AmJCardiol.2006;97:89C-94C结论•他汀象阿司匹林一样安全，其降低心血管疾病危险的作用即使不比阿司匹林好，也是和它一样的•每百万个胆固醇升高的“危险”患者使用他汀治疗：•每年约避免10,000例心脏病发作或脑卒中•1-2个患者可能发生严重不良反应•问题并不是太多的患者使用他汀有不良反应——问题是太多的人可能对他汀的不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀提纲美国国家脂质协会(NLA)他汀安全性工作组报告－肝脏安全性临床实践中如何正确处

7、理他汀的肝脏安全性问题他汀治疗期间出现肝酶异常他汀药物相关肝脏损害？肥胖症、糖尿病、酒精滥用、脂肪肝等？肝、胆、胰疾病等？其他可能引起肝功能损害的药物？非肝源性转氨酶升高？心肌损害、肺栓塞；溶血、再障；肌肉疾病（皮肌炎、进行性肌营养不良等）；甲状腺疾病；剧烈运动；巨-AST血症（特点：AST升高为主，AST/ALT>1，一般<5xULN，否则考虑肝脏累及，常合并LDH、CK等酶学改变.）他汀引起肝酶升高的剂量依赖性持续*ALT>3xULN（%）00.51.01.52.02.53.0304050607020LDL-C降低幅度，(%)Atorvas

8、tatin(10-80mg/日)Simvastatin(40-80mg/日)Lovastatin(20-80mg/日)*持续：连续2次发生率<1%Am