广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法

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'广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法'
粤人社函?2011?4282 号 关于印发《广东省基本医疗保险定点医疗机构 分级管理实施办法(试行) 》的通知 各地级以上市人力资源和社会保障局 (社会保障局) , 顺德区人力 资源和社会保障局,省社会保险基金管理局: 为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理,促进医疗 保险事业可持续发展,根据人力资源和社会保障部办公厅《关于 实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》 (人社厅发 ?2010?9 号)精神,结合我省实际,我厅制定了《广东省基本 医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法 (试行) 》 , 请遵照执行。 二○一一年十月二十日 ―2― 广东省基本医疗保险定点医疗机构 分级管理实施办法(试行) 第一章 总 则 第一条 为建立基本医疗保险医疗服务评价体系,形成对基 本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)有效的激励 机制,规范定点医疗机构医疗服务行为,提高医疗服务质量,合 理使用基本医疗保险基金,保证参保人员得到合理的医疗服务。 根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点 医疗机构分级管理的意见》 (人社厅发?2010?9 号)精神,结合 我省实际,制定本试行办法。 第二条 本省行政区域内的定点医疗机构均纳入分级管理范 围。 第三条 定点医疗机构分级管理依据国家和省有关医疗保险 政策规定和管理的要求,由各地根据定点医疗机构分级管理评价 指标组织考核,依据考核结果评定等级,并分为四个等级(AAA 级、AA 级、A 级、无级别)实施管理。 第四条 定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级 和属性均不相关。 ―3― 第五条 各地级以上市社会保险行政部门负责组织本市定点 医疗机构分级评审,制定本地区的定点医疗机构分级管理实施细 则,并组织医疗保险经办机构具体实施。拟定为 AAA 级的,须 报省厅复核后确定。各地将评审结果报送省厅并抄送省社会保险 基金管理局备案。 第六条 定点医疗机构分级管理工作遵循公开、公平、公正 原则。 第二章 评审内容和标准 第七条 分级管理评审的主要内容是定点医疗机构落实医疗 保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况,包括基础管理、服 务管理、质量管理、目录管理和信息系统管理等。具体内容和评 分标准详见《广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审参 考表》 (附件 1) 。 各地可结合实际,对评审内容和标准进行适当调整。 第八条 定点医疗机构分级标准如下: (一)AAA 级:评审得分在 950 分以上。 (二)AA 级:评审得分 800-950 分。 (三)A 级:评审得分 600-800 分。 (四)无级别:评审得分低于 600 分。 ―4― 第三章 评审程序 第九条 定点医疗机构与医疗保险经办机构签订定点医疗服 务协议满一年后,可申报分级管理评审,申报时应填写《定点医 疗机构分级管理评审申请表》 (附件 2) 。 第十条 各地社会保险行政部门定期组织分级管理评审,拟 定评审意见。 第十一条 评审意见应向社会公示,接受社会监督,公示期 为 7 个工作日。公示期满后,社会保险行政部门向社会公布并颁 发标牌;期间接到投诉的须进行复查。 第四章 分级管理 第十二条 各地根据定点医疗机构评定级别制定医疗保险 服务范围、监督管理方式和费用结算等分级管理办法。 第十三条 原则上对 AAA 级定点医疗机构采取抽查方式进 行监督管理,优先作为省异地就医的定点医疗机构;优先作为门 诊特定病种的定点医疗机构;与费用结算挂钩,可适当提高结算 标准。对 AA 级定点医疗机构要定期进行检查;对 A 级定点医疗 机构要加大监督检查力度和频率;对无级别定点医疗机构要进行 重点监控。 ―5― 第五章 监督管理 第十四条 定点医疗机构分级管理实行动态管理。定点医疗 机构违反医疗保险有关管理及协议规定,可视情节轻重分别给予 限期整改、通报批评、降低级别、取消级别等处罚。 第十五条 被降低级别的定点医疗机构原则上两个社保年 度内不可恢复原级别。被取消级别的定点医疗机构,两年内不得 申报定点医疗机构分级管理的评定。 附件:1.广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审 参考表 2.定点医疗机构分级管理评级申请表 ―6― 附件 1 广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审参考表 类类 别别 序号序号 标准要求标准要求 具体内容具体内容 检查方法与评分标准检查方法与评分标准 基本基本 分值分值 扣分扣分 依据依据 实际实际 得分得分 ①① 基基 础础 管管 理理 100 分分 1 基本医疗保险管 理的组织是否健 全、是否有专人负 责、分工是否明确 查看书面材料及现场考察:①二级及以上医疗机构未建立医 保管理组织的扣 10 分;一级及其它医疗机构无专人负责的扣 10 分;②医保管理分工不明确的扣 10 分; 20 2 基本医疗保险管 理规章制度是否 健全,制度是否落 实 到相关科室查看书面材料: ①内部管理规章制度不健全的扣 5 分;②文件资料保管不全的扣 5 分。③医保管理部门未定期 对科室执行医保政策进行检查或未记录检查情况及分析不全 的扣 10 分④机构年度计划、 总结中未提及医保工作的扣 5 分。 ⑤未制定详细、具体的医保政策培训计划并实施的扣 5 分。 30 3 定点医疗机构标 牌和定点医疗机 构《协议》是否按 规定管理 结合日常检查、查看书面材料及现场考察有关设置①未按规 定悬挂或损坏、丢失标牌的扣 5 分;②未签订或丢失《定点 医疗机构服务协议》的扣 10 分。 15 4 是否积极配合医 保部门的检查、审 核 结合日常管理:①不积极配合医保日常检查、审核工作的视 情节扣 10 分;②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和 有关资料的扣 10 分。 20 5 对医保政策的学 习和贯彻落实是 否及时到位 检查有关书面材料,随机抽取部分医保管理和医务人员了解情 况并测验(其中三级医院抽问 10 人,二级医院抽问 6 人,一级 医院抽问 3 人) :①缺乏对医保政策的学习、宣传的扣 10 分; ②回答问卷成绩均分 80 分为合格,成绩每下降 5 分扣 5 分。 15 ―7― 类类 别别 序号序号 标准要求标准要求 具体内容具体内容 检查方法与评分标准检查方法与评分标准 基本基本 分值分值 扣分扣分 依据依据 实际实际 得分得分 ②② 服服 务务 管管 理理 100 分分 6 在指导和方便参 保人员就医上,是 否提供相应咨询 服务 现场考察:①未设立咨询服务台或公布就医流程图的扣 5 分; ②没有设置医保投诉电话、意见本(或箱)的扣 5 分;现场 暗访③服务态度存在“生冷硬顶推”问题的扣 5 分;④对未及 时更新医保政策宣传,误导参保人的扣 5 分。 20 7 异地就医管理是 否规范 现场考察:①未及时为本统筹区外的异地就医参保人员和异 地就医经办机构提供服务必要服务的扣 10 分;②票据打印是 否完整、准确,未主动及时为参保患者提供标准格式的门诊 费用清单,住院费用清单、住院费用单及发票等的扣 10 分; ③已实现省内异地就医即时结算,加 5 分。 20 8 医疗收费标准是 否明码标价 现场考察,结合随机抽取住院参保人 10 人进行问卷调查:①
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