建设工程竣工验收消防备案申请表

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1、建设工程竣工验收消防备案申请表建设单位（印章）：山东航空股份有限公司填表日期年月日建设单位山东航空股份有限公司法定代表人/主要负责人孙秀江联系电话工程名称山航济南丹顶鹤大酒店会议中心改造项目施工联系人朱晨曦联系电话15853192199工程地址济南市遥墙国际机场济南丹顶鹤大酒店竣工验收完成日期2017年06月08日类别□新建□扩建R改建（R装修□建筑保温□改变用途）使用性质办公、会议建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位蓬莱市建筑设计院有限

2、公司乙级张玉芳张玉芳13854569732山东三箭建设工程股份有限公司壹级刘家昌朱蓬15215319118监督单位山东省建设监理咨询有限公司单位建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（㎡）占地面积（㎡）建筑面积（㎡）地上地下地上地下丹顶鹤大酒店会议中心框架结构二级二层储罐设置位置总容量（㎡）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称□建筑保温材料类别□A□B1□B2保温层数使用性质原有用途□装修工程装修部位R顶棚R

3、墙面R地面R隔断□固定家具□装饰织品□其他装修面积（㎡）916装修层数第二层使用性质办公、会议原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况R建筑类别合格R防火分区合格R安全疏散合格R总平面布局合格□室外消防栓系统□防烟分区R平面布局合格R火灾自动报警系统合格□消防电梯□消防水源R室内消防栓系统合格□防爆R消防电源合格R自动喷水灭火系统合格R灭火器合格R装修防火合格□其他灭火设施□其他□建筑保温□防烟排烟系统其他需要说明的情况：建设工程使用消防产品项目列表工程名称山航济南丹顶鹤大酒店会议中心改造项目

4、施工工程地址济南市遥墙国际机场济南丹顶鹤大酒店联系人朱晨曦联系电话15853192199建设单位（盖章）消防安全责任人消防安全管理人工程类别□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）使用性质建筑面积（㎡）占地面积（㎡）建筑高度（m）层数消防产品名称型号（规格）生产厂家使用数量型式认可证书编号（强制性产品认证证书）产品质量合格证明材料是否齐全供货单位进场时间施工安装完毕时间产品质量、施工质量验收意见直流水枪QZ3.5/7.5型直流水枪盐城市羽佳有色金属制品有限公司3支2015081811000890齐全盐

5、城市羽佳有色金属制品有限公司2017年6月5日2017年6月7日合格水流指示器ZSJZ150石家庄正华消防设备有限公司1个齐全石家庄正华消防设备有限公司2017年4月12日2017年4月22日合格洒水喷头ZSTX15-68℃南安市泉南消防阀门有限公司74个齐全南安市泉南消防阀门有限公司2017年6月4日2017年6月7日合格有衬里消防水带8-65-253条2015081802000147齐全泰州市飞腾消防器材有限公司2017年6月5日2017年6月7日合格泰州市飞腾消防器材有限公司消火栓箱SG24A(D)65

6、济南宝林消防设备有限公司3个齐全济南宝林消防设备有限公司2017年6月5日2017年6月7日合格热镀锌钢管DN100；DN180；DN65；DN50；DN40；DN32；DN25天津友发钢管集团股份有限公司DN100：36m；DN180：12m；DN65：18m；DN50：24m；DN40：24m；DN32：84m；DN25：168m齐全工程施工单位统计表建设单位：山东航空股份有限公司联系人：朱晨曦电话：15853192199年月日施工内容施工单位名称资质地址联系人电话负责人电话土建山东三箭建设工程股份有限公

7、司壹级济南市济阳县纬二路6号石向军13606408990石向军13606408990装修山东三箭建设工程股份有限公司壹级济南市济阳县纬二路6号朱蓬15215319118王继红15953107899消火栓系统山东三箭建设工程股份有限公司壹级济南市济阳县纬二路6号石向军13606408990石向军13606408990喷淋系统山东三箭建设工程股份有限公司壹级济南市济阳县纬二路6号石向军13606408990石向军13606408990报警系统山东三箭建设工程股份有限公司壹级济南市济阳县纬二路6号石向军136064

8、08990石向军13606408990气体灭火系统防排烟系统空调系统室内配电及设备山东三箭建设工程股份有限公司壹级济南市济阳县纬二路6号石向军13606408990石向军13606408990注：此表由建设单位填写，建设单位与该工程各施工单位签订的施工合同及有关施工资质复印件同本表交验收科存档。填表单位及负责人签章山航济南丹顶鹤大酒店会议中心改造项目施工工程使用性质登记表联系人及电话：填表日期：楼层