医院感染管理办法解读

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1、《医院感染管理办法》解读医院感染管理科孙树梅中华人民共和国卫生部令《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。——部长高强第一章总则为加强医院管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全根据相关法律，行政法规的规定，制定本办法。医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。卫生部负责全国医

2、院感染管理的监督管理工作。第二章组织管理医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范、有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染。住院床位100张以上→应设立医院感染管理委员会和独立医院感染管理部门。住院床位100张以下→指定分管医院管理工作的部门其它医疗机构→有医院感染管理专（兼）职人员医院感染管理委员会组成医院感染管理委员会医院感染管理部门后勤管理部门其它部门主要负责人设备管理部门药事管理部门临床检验部门手术室消毒供应室临床科室护理部门医务部门主任委员由医院院长或主管

3、医疗副院长担任医院感染管理委员会职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；医院感染管理委员会

4、职责（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理部门人员职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向

5、医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；医院感染管理部门人员职责（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制

6、方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工卫生部医院感染预防与控制专家组医院感染预防与控制专家组职责（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。预防与控制按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器

7、具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。预防与控制使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员

8、的职业健康。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。及时报告医院感染暴发——医院感染病例的报告标准及程序（一）掌握医院感染暴发的概念是指医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。短时间：应该根据潜伏期来界定；短者数小时，如输液引起的脓毒症；长者可达数年，如HIV感染等。同种同源：严格讲是指病原体分子生物学的同