妇科肿瘤指南解读2014NCCN

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1、2014NCCN妇科肿瘤临床实践指南更新解读夏春军2014-11-19《2014年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读宫颈癌是全球女性的第三位的常见的癌症,85%的病例发生在发展中国家。在这些国家,宫颈癌是第二位的致死的肿瘤各期宫颈癌的初始治疗方法1. ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润:先行锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3mm),术后随访观察。如切缘阳性,再次锥切或行广泛宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症,可观察随访。切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者,行

2、筋膜外全子宫切除术,切缘为癌者可再次锥切以更确切地评估浸润深度。或直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。2. ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期:保留生育功能者可选择:①锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。切缘阴性者(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3mm),术后随访观察。切缘阳性者,再次锥切或行广泛宫颈切除术。②广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结

3、显影(证据等级为2B)。不保留生育功能者可选择:①改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。②盆腔放疗+近距离放疗(A 点剂量为70~80 Gy)。广泛宫颈切除术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片,或者要求手术切除子宫者,在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。3. ⅠB1 和ⅡA1 期:需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者,推荐行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。原则上推荐选择肿瘤≤2c

4、m者,并可选择经阴道广泛宫颈切除术。肿瘤2-4cm者,应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。不保留生育功能者可选择:①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(1 级证据)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)②盆腔放疗+阴道近距离放疗(A 点总剂量80~85 Gy)±顺铂为基础的同期化疗。4. ⅠB2 和ⅡA2 期:可选择:①盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,A 点剂量≥85 Gy(1 级证据)。②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(2B 

5、级证据)。③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,A 点剂量75~80 Gy,放疗结束后行辅助性子宫切除术(3 级证据)。以上三种推荐中,最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率,但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。5. ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期同步放化疗新版本的主要更新是新增了“手术分期及评估原则”部分,为宫颈癌手术分期、前哨淋巴结显影及手术评估提供指导。一、 分期仍采用FIGO 2010临床分期。淋巴脉管间隙侵犯(LVSI)并不改变F

6、IGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划,但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。对主动脉旁淋巴结病灶的评估,手术切除比影像学评估更准确[15,16]。在一项手术病理分期研究中,发现21%的IIB期和31%的III期患者有主动脉旁淋巴结转移[19]。新版指南与临床密切相关的几个变化新版指南主要有五个变化:1.  新版指南新增的手术分期和评估原则,明确和规范手术适应症和手术范围,对临床实践有很好的指导意义。2. 引入了前哨淋巴结显影概念,提出了通过各种方法检测出前哨淋巴结进行选择性淋巴结切除,从而缩小淋巴结切除范围

7、。对于前哨淋巴结这个问题,部分认为临床意义不太大。首先,前哨淋巴结显影只适用于肿瘤直径<2cm的I期患者,这部分患者本身的淋巴转移率就不高,显影的结果往往以阴性居多。对于显影阴性者,仍需切除临床或其他影像学可疑的淋巴结。即使没有可疑的淋巴结,也需切除闭孔和髂内等高危淋巴结,并不能做到完全避免切除盆腔淋巴结。其次,对于一个有经验的妇科肿瘤医生来说,多能够熟练施行系统的盆腔淋巴结切除术,耗时可能比前哨淋巴结显影技术需要的宫颈注射、探侧、部分切除淋巴结时间还短。3.进一步明确了IB2/IIA2期的治疗方法。以往已认为该期别肿瘤为局部晚期宫颈癌。新

8、版指南更提出很多临床医生将该期的治疗等同于IIB及IIB期以上宫颈癌的治疗。因此,其首选的治疗方法是同期放化疗而不是手术。FIGO 2012指南更是指出同期放化疗是该期的标准治疗

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