住院病历检查用表

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1、住院病历检查用表标准序号评审标准相关规定中的要求科住院号科住院号科住院号总体诊断诊断诊断YNNAYNNAYNNA知情同意2.6.2.1应履行书面知情同意C-1手术、麻醉、高危诊疗操作C-1特殊诊疗（如化疗）C-1输血、使用血液制品C-1贵重药品、耗材诊疗方案4.5.1.1B-1患者病情评估的结果为诊疗方案提供凭据和支持4.5.2.2C-3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中4.5.3.2C-1诊疗方案包括检查计划C-1治疗计划C-1护理计划C-3上述诊疗活动由高年资主治医

2、师负责评价与核准签字，并在病历中体现手术治疗4.6.2.1术前讨论制度C-2-(1)患者术前病情评估的重点范围C-2-(2)手术风险评估C-2-(3)术前准备C-2-(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊C-2-(5)明确是否需要分次完成手术等4.6.2.2C-1为每位手术患者制订手术计划或方案C-2手术治疗计划记录于病历中，包括（1）术前诊断（2）拟施行的手术名称（3）可能出现的问题和对策4.6.3.1在患者手术前履行知情同意C-3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署C-1-(1)手术前谈话应由手术医师进行，

3、知情同意结果记录于病历中C-1-(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书C-1-(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冷冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书住院病历检查用表标准序号评审标准相关规定中的要求科住院号科住院号科住院号总体诊断诊断诊断YNNAYNNAYNNAC-1-(4)手术前应向患者、近亲属、授权书委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使

4、用的风险和利弊及其他可选择方法等4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录和术后首次病程记录C-1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，一助书写，主刀签名手术记录包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等C-2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录4.6.7.1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划C-1-(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权的医师开具C-1-(2)每位患者手术后的生命指

5、标监测结果记录在病历中C-1-(3)在术后适当时间，依照患者手术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案C-1-(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行4.6.7.2C-3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施麻醉治疗4.7.2.1C-1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：C-1-(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围C-1-(2)手术风险评估C-1-(3)术前麻醉准备C-1-(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估C-1有术前讨论制

6、度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论4.7.2.2C-1由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划C-2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等C-3根据麻醉计划进行麻醉前各项准备C-4按照计划实施麻醉；变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中4.7.3.1履行麻醉知情同意C-1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度C-2 向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案住院病历检

7、查用表标准序号评审标准相关规定中的要求科住院号科住院号科住院号总体诊断诊断诊断YNNAYNNAYNNAC-3签署麻醉知情同意书并存放在病历中4.7.4.1C-1按照规定，执行手术安全核查C-3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现4.7.4.2C-1-(3)麻醉过程中的意外与并发症处理过程记录于病历/麻醉单中4.7.5.2C-2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录C-3转出的患者的评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中C-4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定C-5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间A患者的

8、监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整重症监护4.9.2.1重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”康复