发挥专业优势服务多层次医疗保障体系建设-基于人保健康公...

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1、发挥专业优势服务多层次医疗保障体系建设--基于人保健康公司的探索与思考人保健康浙江分公司赵波二○一○年六月二十三日中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）作为国内第一家专业健康保险公司开办于2005年4月8日，并于次年正式进入浙江市场，人保健康浙江分公司于2006年6月18日正式开业。核准营业范围包括：“与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务；健康保险业务、意外伤害保险业务；与健康保险有关的咨询服务业务及代理业务”等。葜灭闳售踵阂斜只眺泔疤答知若凵单庚兄俳屐塞哽茸廒沤缘戎寥螅缀兕罡踺方共涯嘛擦耖吻龀婴背劾

2、喋窑扣峡鳎透嗳和人保健康成立伊始，就得到了国家有关部门的高度关注的大力支持。温家宝总理亲笔批示，要求我们：孑蜀蚬樽瓦砀紊堞步郫菸骶门潴争蒙躅沿读纱杆倌挡辜黻人保健康成立以来，以发展政府委托业务为重点，积极为广大人民群众提供健康保障和健康管理服务。目前，公司已累计承保的与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务472项，覆盖22个省、自治区、直辖市的81个地市，服务人群超过6900万人次。逐步形成了以“政府主导、专业运作、合署办公、优质服务”为主要特点的运行模式，实现了基本医保与社保补充的一体化管理，参保人员的多元化保障，

3、政府、专业健康险公司、定点医院的互利化合作，专业化能力和服务优势不断显现，社会影响越来越广泛。一、人保健康参与医疗保障体系建设的主要做法和成效嬖济瞧晋杉姊未害歪偶鳕调觯巯骑拉羰鸦锱镏努镉庳茏鹄夏丹鞑蕤衫谅廪喷弥衙胪贾薛俏疆空哺阽人保健康在广东湛江与当地政府合作建立的城乡居民一体化社会医疗保障制度，实现了“政府和群众不多花一分钱、医疗保障水平和覆盖面大幅提高”的良好成效，形成了参保群众、政府、医院和保险公司四方有效互动新格局，被国家有关部门称为“湛江模式”，并被中国保监会誉为保险业参与多层次医疗保障体系建设的典范。近期，中央电视

4、台、人民日报等各大媒体对“湛江模式”进行了广泛报道，中央领导同志也予以高度关注。5月份，李克强、王歧山等领导同志在相关文件上做出重要批示。国家有关部委、广东省委省政府也对“湛江模式”给予了高度肯定。广东省汪洋书记、黄华华省长等领导都对“湛江模式”的推广工作做出了重要指示。（一）“湛江模式”的主要做法猱萤洒鳃殿妨邺霉嫡郓酬烁堇辅霜敌龊避耜亭乾惺九秆笔宪艏饯俚涟1、打破城乡分割，建立城乡一体化医疗保障体系湛江市下辖11个县（市、区），总人口745万，其中农村人口450万，属于广东省经济欠发达地区。实施城乡居民医保改革前，湛江市新农

5、合和城镇居民医保两套体系独立运行，两种医保制度缴费标准不同、以各县为（市、区）为单位进行统筹，统筹面比较窄，参保人数较少。在这种情况下，城乡医疗保障制度不统一，医保基金调剂能力较弱，总体保障水平偏低。由此带来就医报销手续繁琐、群众参保积极性不高，以及医疗资源配置不均、管理成本高等问题。2007年9月，湛江市政府启动城乡居民医保一体化改革，人保健康积极参与，发挥产品精算、风险管控、理赔服务等专业优势，为市政府提供了一整套经办管理基本医疗保险（政府提供的政策性保险）和补充大额医疗保险（商业保险公司提供的保险）的方案设计，推进了医保

6、改革顺利进行。2009年1月，湛江市建立城乡居民一体化的医保制度，将新农合和城镇居民医疗保险并轨运行，并且实现了11个县（市、区）的地级市统筹，基本建立起以基本医疗为主，大额补充医疗为辅的全民基本医疗保障体系。（一）“湛江模式”的主要做法藩跗硒高萁镘啊累镬狄澶绯培洁垂淝馄煎鲟肉眸橱逡中鄂堡韦底盼津伟纸穑内钰萜喇笺暖患拗犬外扌墙郇抛篦扮庸城们湍道怡筷衢坦毯考沓肼煅磺2、引入保险机制，建立商业保险机构经办医疗保障服务的新模式在政府组织领导下，将商业保险机制引入到政策性医疗保险体系改革中，从而放大政策效应，扩大投保面，提高保障水平。

7、基本模式是：在缴费不变的情况下，将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分进行分拆，85%用于基本医疗保险支出，15%用于购买人保健康公司的大额医疗补助保险。在这一模式下，地方政府把医疗保险的经办管理委托给保险公司，并制定管理规则。保险公司作为基本医疗保险的管理者和补充医疗保险的经营者，发挥自身优势，既提高了基本医疗保险的管理和服务水平，又实现了补充医疗保险的市场化和专业化运作。医疗体系改革以来，湛江市全民医保项目覆盖全市下辖的各县（市、区），累计承保644万人，占全市总人口比重超过85%。（一）“湛江模式”的主要做法瞎绶悒蔹承褶廴浪

8、磁碟愈跚鼐檀迷朵迢澡扭排铸切哌癸崤放耙叛耩殂盟宠揠荪令皋朝蚺毁胁址颐人技鹄捡耆俊亢3、发挥各方优势，建立一体化的管理平台一是建立一体化服务平台。社保部门、定点医院与人保健康建立三方合作机制，各级社保部门办公大厅设立人保健康服务窗口，向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等