心力衰竭容量管理中国专家建议

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1、....心力衰竭容量管理中国专家建议容量超负荷是急、慢性心力衰竭(心衰)发生发展的重要病理生理过程。心衰时心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。容量超负荷和淤血导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降，肾脏淤血致肾小球滤过率降低、肾功能不全，肝淤血致肝功能异常，肠道淤血致消化功能障

2、碍、肠道菌群易位等。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。尽管控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重，但心衰患者容量状态复杂且动态变化，心衰的容量管理含义更加广泛，容量管理的目的是使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态。目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南，专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见制定了"心力衰竭容量管理中国专家建议"。容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。完整的容量管理流程为：(1)准确评估容量状态。(

3、2)确定容量管理目标。(3)选择合适的治疗措施。(4)制定个体化的容量管理方案。容量状态评估容量状态评估是容量管理的基础。心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。应多维度、多层面进行分析，首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。一、容量状态评估流程评估容量状态及容量分布分3步。第1步，根据症状、体征初步判断容量状态。资料整理....1．详细

4、采集临床症状：典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[劳力状态下呼吸困难(敏感性66%，特异性53%)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%，特异性47%)等]和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。2．有针对性进行体格检查：应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静

5、脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5cm为颈静脉压力值，>8cm时提示容量超负荷(敏感性70%，特异性79%)。引起颈静脉压力升高的其他非容量原因包括心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。肝颈静脉回流征反映容量负荷的敏感性和特异性高于颈静脉怒张。患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压持续10s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降>4cm为阳性。肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者

6、表现为心原性哮喘。湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展。部分心衰患者尽管存在肺淤血但由于机体代偿可无湿啰音。水肿是最直观的评估容量负荷的体征(敏感性46%，特异性73%)，多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度。长期卧床者发生身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围。浆膜腔积液，包括单侧(右侧居多)或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留的形式。体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的动态

7、变化，短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于出量(液体正平衡)提示液体潴留。血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。采用卧立位试验，患者平卧2min测卧位血压和心率，待患者站立1min以后测立位血压和心率，如果收缩压显著下降(>20mmHg，1mmHg＝0.133kPa)提示存在容量不足。第2步，根据检查和化验辅助判断容量状态。1．X线胸片：X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血(敏感性60%，特异性68%)、肺泡间质水肿(敏感性60%，特异性73%)、胸腔积液(敏

8、感性43%，特异性79%)、克氏线等征象提示容量超负荷。2．血液浓缩指标：在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。资料整理....3．肾脏功能指标：血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标，血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿钠、氯浓度降低，尿肌