四川省医疗机构双向转诊单

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'四川省医疗机构双向转诊单'
四川省医疗机构双向转诊单…………………………………………………………………………………………存 根(转出) 患者姓名 性别 年龄 档案编号 门诊( ) 诊断 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要,转入 单位 科室,接诊医生 转诊方式(急救接送)(转诊护送)(自理) 转诊医生(签字): 年 月 日…………………………………………………………………………………………双向转诊(转出)单 〔机构名称〕 患者姓名 性别 年龄 因病情需要,需转入贵单位, 请予以接诊。 初步印象: 主要现病史(转出原因): 主要既往史: 治疗经过: 就诊医生(签字): 联系电话: 〔机构名称〕 年 月 日 …………………………………………………………………………………………填表说明 1、本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。 2、初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步诊断。 3、主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。 4、主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。 5、治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。 四川省医疗机构双向转诊单…………………………………………………………………………………………存 根(转回)患者姓名 性别 年龄 档案编号 门诊( ) 诊断 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要,转入 单位 科室,接诊医生 (急救中心接送)(转诊单位护送)(患者自理) 转诊医生(签字): 年 月 日…………………………………………………………………………………………双向转诊(转回)单 〔机构名称〕 患者姓名 性别 年龄 因病情需要,需转入贵单位, 请予以接诊。 初步印象: 主要现病史(转出原因): 主要既往史: 治疗经过: 就诊医生(签名) 联系电话: 〔机构名称〕 年 月 日 …………………………………………………………………………………………填表说明 1、本表供居民双向转诊转回时使用,由转诊医生填写。 2、主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。 3、治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4、康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提 出的指导建议。
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