神经外科病例书写

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'神经外科病例书写'
神经外科病例书写科病历书写要求病史 按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:1.  对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往往须反复询问。4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位,以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。(二)神经系统检查1.精神状态  ①意识:是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语:是否清楚,有无不清或失语。③情感:有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力:记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。2.  一般检查头颅  大小如何(眉间至枕外精隆之周径),有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。颈部  有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。四肢   形态,姿势,有无畸形,活动是否受限,动脉搏动的强弱,周围神经是否增精粗,肌肉有无压痛等。脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。3 颅神经 嗅神经 用挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏,是一侧还是两侧。视神经  ①视力:通常用近视力表,近视、远视、减退等。②视野:用指测法。患者背光与检查者对面坐,查左眼时,遮右眼,左眼固定注视检查者右眼,检查者闭左眼,用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动,嘱患者看见手指时即说出,必要时用视野计检查。③眼底:用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射:用电筒光照或用手指假击其中目,观察是否闭眼。动眼神经、滑车神经及展神经  ①睑裂:大小,是否双侧对称,有无上睑下垂。②眼球位置及运动:有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔:大小、形状、位置、边缘,两侧是否对称,对光反应(直接、间接)、调节反射如何。三叉神经  ①感觉:测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围,注意两侧对比,有无压痛点。②运动:颞颊部有无肌萎缩,张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作,以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射:角膜反射、下颌反射。面神经  ①运动:观察两侧面部形态是否对称,有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉:测定舌前2/3味觉。前庭蜗神经  (位听神经)①耳蜗神经:气导骨导比较(林内Rinne)试验,正常气导大于骨导;双耳骨导比较(韦勃Weber)试验,正常感到声音在正中;骨导敏度(许瓦巴赫Schwabach)试验;听力计检查(必要时)。②前庭神经:错定物位征、旋转试验、冷热试验。舌咽神经、迷走神经  发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动(必要时)副神经  嘱转头、耸肩,观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。舌下神经  张口时舌在口腔中的位置,伸舌时舌尖有无偏斜,观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动肌体积  有无肌萎缩、肥大,测量两侧肌体的周胫。不自主运动   注意幅度、速度、部位、程度,随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、意向性)肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。肌张力  扪触肌的弹性及硬度,作被动运动,体会肌紧张度及阻抗力,痉挛性(折刀样)肌张力增高,强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。肌力  观察肢体活动及幅度、是否有力;嘱依次作各关节的各个方向的主动运动,测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。肌力的记录采用六级记分制:0级,为完全瘫痪;Ⅰ级,可见肌肉收缩,而无肢体移动;Ⅱ肢体能在床上移动,但不能抬起;Ⅲ级肢体能抬离床面;Ⅳ级,能抵抗阻力的运动;Ⅴ级,为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。共济运动  观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作,是否稳准、协调,注意说话是否流利。进行指鼻试验,快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立(郎堡Romberg)征:嘱并足站立,睁眼、闭眼,观察有无站不稳、倾倒。起坐试验:仰卧,两手置胸前,试坐起,当躯干前屈时,两下肢翘起为阳性,称臀部躯干联合屈曲症状(小脑病变)联带运动  观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧,两臂置胸前,试坐起,脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧,检查者将手置患者足跟下,脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时,对侧下肢向下压,检查者手掌有重压感,称胡佛(Hoover)征。步态  睁眼、闭眼,前行、后退,快走、慢走突然起步、立停或转弯,观察行走时无异常,描述步态(如:慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步)。5.感觉  闭眼,嘱受到感觉刺激时,立即回答。先全面粗查一遍,再从感觉减退或消失区直至正常区,两侧上下、左右对比,注意感觉障碍的程度、性质、范围。浅感觉  检查痛觉、触觉、冷觉及热觉,绘图记录。深感觉  检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛(捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸)。复合感觉(大脑皮层感觉) 皮肤定位觉,两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感(骨针或指尖触身体两侧对称部位,顶叶病变者对侧躯肢无感觉)等。6.反射  要求被检查者合作、放松,肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当,两侧对比。深反射  检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号:“0”无反应,“+”减弱、“++”正常,“+++”亢进,“++++”阵挛。浅
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