CKD KDIGO指南

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'CKD KDIGO指南'
CKD评估与管理 KDIGO-2012CKD临床实践指南 肾病内分泌科 杨 玲 KDIGO and KDOQICKDDKDDNESRDCRFAKIARFAGNCGNHDPDNSUTICRRT KDIGO-2012CKD 评估与管理临床实践指南? CKD的定义和分类? CKD进展的定义、鉴别和预测? CKD进展和并发症的处理? CKD的其他并发症:心血管病、药物剂量、患者 安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告? 转诊到专科医生和护理模式 1.1 CKD的新定义? 1.1.1:患者≥3个月的,对健康产生影响的肾脏结构或功 能异常(未分级)? 新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的概念:存在 多种肾脏结构和功能异常,但不是所有这些异常都会对个 体健康产生影响,因此有必要因人而异 CKD的标准 (下列情况之一,持续>3月)肾脏损害标志 白蛋白尿(AER>30mg/24h; ACR>30mg/g [>3mg/mmol]) 尿沉渣异常 小管功能障碍导致的电解质或其他异常 组织学检测到的异常 影像学检查异常 有肾移植史GFR降低 GFR<60 ml/min/1.73 m2 (G3a-G5) CKD定义的标准1、持续时间? 持续时间超过3个月是必需的,以区别于其它肾脏病如 AKI、AGN等,因为CKD的干预措施、病因及预后不一样。 不定义AKD是因为没有证据表明它有确切的定义? 慢性≠不可逆性,不等于一定发展为尿毒症 CKD定义的标准2、肾功能下降GFR<60 ml/min/1.73m2 (GFR分期G3a-G5)Ø GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标Ø 正常GFR在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR<15 ml/min/1.73 m2 (GFR分期G5)被定义为肾 功能衰竭 Ø GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方程检测, 但不是由SCr或仅胱抑素C表示Ø 如果需要的话,可以通过实际所测得的GFR确认 CKD定义的标准3.肾脏损害:肾脏结构异常或功能异常,除外GFR降低(1)尿蛋白作为肾损害(肾小球通透性增加)的标记,尿 白蛋白排泄率(AER)>30mg/24h大约相当于尿白蛋白 肌酐比(ACR)>30mg/g Ø 正常尿AER在年轻的成年人是<10mg/24h (ACR<10mg/g,1mg/mmol) Ø 微量白蛋白尿:尿AER 30-300mg/24h (ACR 30- 300mg/g,3-30mg/mmol)现在被称为“中度增多” CKD定义的标准Ø 巨白蛋白尿:尿AER>300mg/24h(ACR>300mg/g, 30mg/mmol)就是现在所称的“重度增加”Ø 尿液AER>2200mg/24h( ACR>2200mg/g, 220mg/mmol)可能会伴随着症状、体征或肾病综合征Ø 临界阈值大约相当于用尿试纸检查为±或+,这要根据尿 浓度 CKD定义的标准(2)尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物 ü 孤立性镜下血尿:红细胞形态异常 (红细胞大小不均) 见于GBM疾病 ü 红细胞管型见于增生性肾小球肾炎 ü WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎 ü 椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病 ü 颗粒管型和肾小管上皮细胞见于许多肾实质疾病 (非 特异性) CKD定义的标准(3)肾小管疾病 ü 肾小管性酸中毒 ü 肾性尿崩症 ü 肾脏钾离子丢失 ü 肾脏镁流失 ü 范可尼综合征 ü 非白蛋白蛋白尿 ü 胱氨酸尿症 CKD定义的标准(4)组织学或病理异常 ü 肾小球疾病(糖尿病,自身免疫性疾病,全身性感染, 药物, 肿瘤) ü 血管疾病(动脉粥样硬化,高血压,脑缺血,血管炎, 血栓 微血管病变) ü 肾小管及间质疾病(尿路感染,结石,梗阻,药物 毒 性) ü 囊肿和先天性的疾病 CKD定义的标准(5)结构异常肾脏损伤可通过B超、(带或不带增强)的CT 和MRI, 同位素扫描,血管造影)等检测 ü 多囊肾 ü 肾发育不良 ü 梗阻性肾积水 ü 梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕 ü 浸润性疾病肾脏增大 ü 肾动脉狭窄 ü 肾变小和强回声肾脏(常见于较严重的慢性肾脏病实 质疾病) CKD定义的标准(6)肾移植史 ü 在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异 常(即使GFR>60 ml/min/1.73m2或 ACR<30mg/g) ü 与无肾脏疾病人群的比较,肾移植受者有更高的死亡 率和肾衰竭风险 ü 肾移植受者定期接受专科医疗护理 争 议? 使用单阈值不考虑病人的具体因素? CKD标准与老年的关系? 孤立的GFR降低而没有肾损坏的标志不同年龄GFR正常值 1.2分类、分期1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR(G)和白蛋白尿(A)进行 分类(CGA分类)(1B)1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理和解剖 学发现肾脏异常进行病因诊断(未分级)1.2.3 GFR的分期标准1.2.4白蛋白尿分级 1.3 CKD预后评估? 1.3.1预后危险因素 1) 病因 2)GFR 3) 白蛋白尿水平 4)其他危险因素和并存病? 1.3.2 对CKD者,用现在的并发症和将来结局的危险评估 来指导检查与治疗CKD及其并发症1.3.3 CKD人群,各组GFR和白蛋白尿对于CKD结局的相对危险度如下表 KDIGO-2012CKD 评估与管理临床实践指南? CKD的定义和分类? CKD进展的定义、鉴别和预测? CKD进展和并发症的处理? CKD的其他并发症:心血管病、药物剂量、患者 安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告? 转诊到专科医生和护理模式 2.1CKD进展的定义和鉴别? 2.1.1CKD患者至少每年评估GFR和蛋白尿一次 CKD进展的高危者和或需要评估GFR和蛋白尿来决定治 疗方案者应该更频繁评估? 2.1.2认识:GFR出现小的波动是很常见,并不必然表示 CKD的恶化(未分级) 2.1CKD进展的定义和鉴别? 2.1.3定义CKD的恶化基于以下一个或多个因素:GFR分 期下降 (>90 , 60-89, 45-59 , 30-44 , 15- 29 ,<15ml/min/1.73m2) – GFR明确的恶化定义为GFR分期的下降伴随eGFR下降达基线的 25%或更多 – 快速恶化定义为eGFR持续下降超过每年5ml/min/1.73m2. – 评估恶化的可靠性是多次的检验血肌酐和持续地随访? 2.1.4 CKD进展的患者,当再评估2.1.3时,评估当前的治 疗,检查恶化的的可逆性原因和考虑把病人转到专科 2.2 进展的预测? 2.2.1 辨别CKD进展的因素以告知预后,这包括CKD的病 因、GFR水平,白蛋白尿水平、年龄、性别、民族/种族、 升高的血压、血糖、血脂异常、吸烟、心血管病史、使用 的肾毒性药物等等 KDIGO-2012CKD 评估与管理临床实践指南? CKD的定义和分类? CKD进展的定义、鉴别和预测? CKD进展和并发症的处理? CKD的其他并发症:心血管病、药物剂量、患者 安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告? 转诊到专科医生和护理模式 3.1CKD进展的预防血压和RAAS阻断? 3.1.1根据以下因素制定个体化血压目标(详细描述见 KDIGO-2012年高血压指南)和对治疗的耐受性? 3.1.2当使用降血压药物时查究有关体位性头晕和检查体 位性低血压? 3.1.3 制定老年病人的降压计划时要认真考虑其年龄、并 存病和其他治疗情况,逐步增加治疗并密切留意降压治疗 的不良事件,包括电解质紊乱、急性肾功能减退、直立性 低血压和药物的副作用等 3.1CKD进展的预防? 3.1.4我们推荐对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排 泄小于30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯大于 140mmHg(SBP)或90mmHg (DBP)时应当使用降压药使血压 维持在≤140/90mmHg (1B)? 3.1.5我们建议对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排 泄≥30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯地大于 130mmHg(SBP)或80mm Hg (DBP)时应当使用降压药使血 压维持在≤130/80mmHg 3.1CKD进展的预防? 3.1.6 我们建议ARB或ACEI用于成年糖尿病伴CKD且尿白蛋 白排泄在30–300 mg/24h者? 3.1.7 我们推荐ARB或ACEI用于成年糖尿病或非糖尿病伴 CKD且尿白蛋白排泄在>300 mg/24h者? 3.1.8 没有充足的证据推荐联合使用ACEI和ARB预防CKD进 展? 3.1.9 我们推荐儿童CKD者,当血压高于根据年龄性别和 身高计算的第90百分位数时开始使用降压药物 3.1CKD进展的预防CKD和AKI的危险? 3.1.12我们推荐所有CKD者均被认为是AKI高危险(1A)? 3.1.12.1CKD者,存在AKI高危时应该按推荐的详细的 KDIGO-AKI指南进行治疗和预防AKI发生 3.1CKD进展的预防蛋白质摄入? 3.1.13我们建议对糖尿病或非糖尿病者GFR<30 ml/min/ 1.73 m2, 予低蛋白饮食(0.8 g/kg/day),同时进行适当 教育? 3.1.14我们建议存在CKD进展危险的患者避免高蛋白饮食 (>1.3g/kg/day) 3.1CKD进展的预防血糖控制? 3.1.15 我们推荐HbA1c目标为~7.0%以预防和延缓糖尿病 和糖尿病肾病微血管病进展
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