急诊科留院观察病历

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1、急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历（首页）姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+入住时间：2016年3月28日10时20分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3

2、次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。既往高血压病史4年余。体格检查体温（T）36.8℃脉搏（P）71次/分血压（BP）130/80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。压痛：无反跳痛：（－）

3、，肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无肝上界5肋间（消失），肋缘下0cm，扣击痛：无。腹水征：无。四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。脊柱无压痛、叩击痛。神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况（含伤情）：体温（T）36.8℃脉搏（P）71次/分血压（BP）130/80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。辅助检查：胸部CT检查示：1、慢支并感染，肺气肿；2、心影增

4、大，主动脉壁及双侧冠状动脉钙化，请结合临床；3、双侧胸腔积液；4、胸椎椎体多发压缩改变。血常规未见明显异常。腹部彩超示：胆囊区未探及胆囊影像(餐后胆囊收缩?)肝胰脾双肾未见明显异常。腹部平片示：1、腹部平片未见明显异常；2、右侧肋膈角变钝，请结合临床。修正诊断：初步诊断：1、肺部感染1、肺部感染2、胸腔积液2、胸腔积液3、冠心病心力衰竭3、冠心病心力衰竭4、高血压病4、高血压病医师签名：王文医师签名：王文2016年3月28日2016年3月28日处理：1、吸氧2、心电监测、血氧监测3、留院观察4、药物治疗5%葡萄糖250ml×1瓶┓250mlivgtt每天一

5、次丹参川穹嗪5ml×2支┛10mlivgtt每天一次0.9%氯化钠100ml×1瓶┓100mlivgtt每天一次头孢替唑钠40mg×1支┛40mgivgtt每天一次5%葡萄糖250ml100ml×1瓶┓100mlivgtt每天一次二羟丙茶碱0.25g×2支┛5givgtt每天一次呋塞米20mg×1支iv每天一次