慢性支气管炎模板

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'慢性支气管炎模板'
交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 姓 名: 性 别: 年 龄: 岁 民 族: 汉 婚姻状况: 出 生 地: 交口县石口乡 职 业: 农民 入院记录: 记录日期: 陈 述 者:患者本人主诉:咳嗽、咯痰、气短,遇寒加重1月。现病史:患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰,并有气短,自服药物不见好转,近日越发加重,故来我院就诊,患者发病以来,精神差,睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。既往史:平素体弱,有慢性支气管炎史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好。结婚史:丧夫八年。家族史:否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温:36.5℃ 呼吸:20次/分 脉搏:78次/分 血压:130/80mmHg一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。口腔:唇色发绀,无牙龈肿胀及出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大,咽无充血。颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,无畸形。肺部视诊:肋间隙无增宽呈桶状胸。触诊:语颤减弱,无摩擦感。叩诊:两肺呈过清音。听诊:两肺呼吸音粗,左侧肺底部可闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)右侧(cm)肋间左侧(cm)2.5II32.5III43IV7.0V8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cm. 周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊:腹壁柔软,肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器:未查。 脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,四肢关节无肿胀畸形,关节活动不受限。 神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断1、慢性支气管炎 1、慢性支气管炎病程记录首次病程记录患者 , 性, 岁生于原籍。主因咳嗽、咳痰伴气短1月入院。1、 本病历特点 1、中年 性,既往体健。 2、主因咳嗽、咳痰伴气短1月。 3、查体:体温36.5℃ 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压130/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。呈桶状胸,呼吸运动减弱。语颤减弱,无摩擦感。两肺呈过清音。两肺呼吸音粗,双侧肺底部可闻及干、湿性啰音。余未见明显异常。初步诊断:慢性支气管2、 诊断依据:1、咳嗽、咯痰伴气短 2、左侧肺底可闻及干、湿性啰音 3、有咳嗽、咯痰3年病史。三、诊断鉴别:1.支气管扩张 多见于儿童或青年期发病,常继发于麻疹、肺炎或百日咳后,并有咳嗽、咳痰反复发作的病史,合并感染时痰量增多,并呈脓性或伴有发热。病程中常反复咯血。2.肺结核 活动性肺结核患者多有午后低热、消瘦、乏力、盗汗等中毒症状。咳嗽痰量不多,常有咯血。老年肺结核的中毒症状多不明显,常被慢性支气管炎的症状所掩盖而误诊。  3.支气管哮喘 常为特应质患者或有过敏性疾病的家族史。多于幼年发病。一般无慢性咳嗽、咳痰史。哮喘多突然发作,且有季节性,血和痰中嗜酸性粒细胞常增多,治疗后可迅速缓解。发作时双肺满布哮鸣音,呼气延长,缓解后可消失,且无症状,但气道反应性仍增高。   4.肺癌 多发生在40岁以上男性,并有多年吸烟史的患者,刺激性咳嗽常伴痰中带血和胸痛。胸片检查肺部常有块影或反复发作的阻塞性肺炎。痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查,可明确诊断。   四、诊疗计划:1、II级护理。 2、普通饮食 3、抗炎、化痰止咳、对症补液等治疗。
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