慢性支气管炎模板

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1、交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号入院记录交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号姓名：性别：年龄：岁民族：汉婚姻状况：出生地：交口县石口乡职业：农民入院记录：记录日期：陈述者：患者本人交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号主诉：咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重1月。现病史：患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短，自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来，精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原

2、籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。结婚史：丧夫八年。家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查体温：36.5℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈部：两侧

3、对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。触诊：语颤减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈过清音。听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.

4、5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号最后诊断初步诊断1、慢性支气管炎1、慢性支气管炎交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号病程记录首次病程记录患者，性，岁生于原籍。主因咳嗽、咳痰伴

5、气短1月入院。一、本病历特点1、中年性，既往体健。2、主因咳嗽、咳痰伴气短1月。3、查体：体温36.5℃呼吸20次/分脉搏78次/分血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。呈桶状胸，呼吸运动减弱。语颤减弱，无摩擦感。两肺呈过清音。两肺呼吸音粗，双侧肺底部可闻及干、湿性啰音。余未见明显异常。初步诊断：慢性支气管二、诊断依据:1、咳嗽、咯痰伴气短2、左侧肺底可闻及干、湿性啰音3、有咳嗽、咯痰3年病史。三、诊断鉴别：1.支气管扩张多见于儿童或青年期发病，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反复发作的病史，合并感染时痰量增多，并呈脓性或伴有发热。

6、病程中常反复咯血。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号2.肺结核活动性肺结核患者多有午后低热、消瘦、乏力、盗汗等中毒症状。咳嗽痰量不多，常有咯血。老年肺结核的中毒症状多不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖而误诊。　　3.支气管哮喘常为特应质患者或有过敏性疾病的家族史。多于幼年发病。一般无慢性咳嗽、咳痰史。哮喘多突然发作，且有季节性，血和痰中嗜酸性粒细胞常增多，治疗后可迅速缓解。发作时双肺满布哮鸣音，呼气延长，缓解后可消失，且无症状，但气道反应性仍增高。　　4.肺癌多发生在40岁以上男性，并有多年吸烟史的患者，刺激性咳嗽常伴痰中带血和胸痛。胸片检查肺部常有块影或反复发

7、作的阻塞性肺炎。痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。　　四、诊疗计划：1、II级护理。2、普通饮食3、抗炎、化痰止咳、对症补液等治疗。