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《生活质量综合评定问卷--74(成人)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、生活质量综合评定问卷--74(成人)测验说明：为了全面了解您的生活质量,促进您的身心健康,特设了此量表,请仔细阅读每一题,并根据自己近一周来实际情况进行作答,在作答过程中不得漏题,在同一题上不要斟酌太长时间,要根据自己看完题后第一反应回答,整个问卷建议施测时间为30分钟.试题题目：F1.人均住房面积()平方米.A.小于等于4.99平方米B.5----9.9平方米C.10---19.9平方米D.20----29.9平方米E.大于等于30平方米F2.您的住房有下列附加设施吗？2.1.厨房A.是B.否2.2.厕所A.是B.否2.3.煤气A.是B.否2.4.供水器A.是B
2、.否2.5.供电器A.是B.否F3.您对目前的住房条件(选一项)A.非常满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意F4.生活便利性4.1.上班A.很方便B.方便C.不方便4.2.子女上学或上班A.很方便B.方便C.不方便4.3.购日常生活用品A.很方便B.方便C.不方便4.4.上娱乐场所A.很方便B.方便C.不方便4.5.求医A.很方便B.方便C.不方便F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等):A.非常满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意F6.住房周围环境(逐条选择):6.1.安全性A.不安全B.安全C.很安全6.2.绿
3、化A.几无树木B.有些树木C.树木成荫6.3.卫生A.很脏B.尚可C.清洁6.4.噪音A.噪音大,难耐受B.有噪音,能耐受C.环境安静F7.您对目前的居住环境:(选一项)A.非常满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意F8.食物消费占收入比例约为___%.A.>60%B.50%一59.9%C.40%一49.9%D.20%.39.9%E.<20%F9.医药费用自费承担的部分占的比例为____%.A.100%B.80%-----90%C.2l%一79%D.10%一20%E.<10%F10.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等):(选一项)A.非常满意B.
4、比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意F11.近周来您的睡眠状态如何:(选一项)A.从无失眠B.偶有失眠C.有时失眠D.经常失眠E.每晚失眠F12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗?(选一项)A.天天如此B.多数时候如此C.有时如此D.很少如此E.从无F13.近周来您的精力如何:(选一项)A.总是精力充沛B.多数时候精力充沛C.精力一般D.常有疲劳感E.总是非常疲劳F14.您对近周来的睡眠状况:(选一项)A.非常满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意F15.您对近周来的精力状况:(选一项)A.很不满意B.不大满意C.过得去D.比较
5、满意E.非常满意F16.近一周来您有下述躯体症状吗(如头痛,头晕,躯体某部位疼痛,胃肠不适,消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等):(选一项)A.无B.偶有C.有时有D.经常有E.总是有F17.您上述症状严重程度如何:(选一项)A.无B.很轻C.较轻D.较重E.极重F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片,安定及其他各种药物):(选一项)A.依赖于药物B.经常服药C.有时服药D.极少服药E.从未服药F19.您对目前的躯体健康状况:(选一项)A.非常满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意F20.与常人比较,近一周
6、来您的进食状况是:(选一项)A.安全正常B.基本正常C.食量减少或有些食物因病不能吃D.食量减少较多或多数食物不能吃E.极少进食F21.近一周来您的食欲如何:(选一项)A.完全无食欲B.较差C.尚可D.较好E.很好F22.您对最近一周来的进食情况:(选一项)A.很不满意B.不大满意C.过得去D.比较满意E.非常满意F23.近一周来您的性生活次数:(选一项)A.几乎无B.很少或过多C.偏少或偏多D.基本正常E.完全正常F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降,无快感,阳萎,早泄等等).您近一周来的情况是:(选一项)A.从无B.偶有C.有
7、时出现D.比较严重E.很严重F25.您对最近一周来的性生活状况:(选一项)A.很不满意B.不大满意,过得去C.尚可D.比较满意E.非常满意F26.近一周来的听力与视力如何:(选一项)A.耳聪目明B.与一般人差不多C.有些减退D.严重减退E.听力或视力丧失F27.近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所,进食,洗澡,梳洗,行走):(选一项)A.安全不能自理B.部分自理,需人帮助C.基本自理D.偶有困难E.均可自理F28.近一周来您处理日常事务能力(包括家务,服药,骑车,与人交往,管理钱财,购物等)如何:(选一项)A.应付轻松自如B.自理无任何问题C.偶有困难,如不能
8、自如用交通
