中南财经政法大学人力1501小组案例分析

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1、“挑战者”号案例分析资料收集：宋静茹汤嘉慧屠可欣彭竖鑫PPT制作：谢凤博詹蕾主讲：蔡晨雨01事故重现02事故原因分析0304如何避免事故发生启示1事故重现ADDYOURTITLEADDYOURTITLESt事故重现挑战者号航天飞机灾难挑战者号航天飞机于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分）发射在美国佛罗里达州的上空。挑战者号航天飞机升空后，因其右侧固体火箭助推器（SRB）的O型环密封圈失效，毗邻的外部燃料舱在泄漏出的火焰的高温烧灼下结构失效，使高速飞行中的

2、航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体，机上7名宇航员全部罹难。挑战者号的残骸散落在大海中，后来被远程搜救队打捞了上来。挑战者”号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。“挑战者”号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。直到

3、发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。2nd根本原因直接原因技术因素“挑战者”号右部火箭发动机上的两个零件连接处出现了问题，直接导致喷气燃料的热气泄漏直接原因0102决策问题虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至忽视这样的细节。直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而终止项目的进行。从上述可以看出决策者对决策方案缺乏周密的思考和科

4、学的分析，决策模糊性很大，方案实施结果往往是任其自然，寄希望于偶然和意外，类似于碰运气。若领导者持有这种心理进行决策，势必会给其所在的组织带来灾害。侥幸心理、自我辩解心理不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重问题根本原因什么是认知偏见认知偏见的类型认知偏见产生的原因认知偏见H.A.Simon在20世纪50年代提出了人类有限理性的概念,揭示了人们在认知上无法实现最优化，其结果就是产生了各种对规则的偏离和认知谬误。在此基础上，Tversky和Kahneman等人自7

5、0年代以来进行了大量关于认知决策的启发式（heuristics）和认知偏见的研究。我们可以将认知偏见定义为：个体在认识和判断事物时，与事实本身、标准规则间所产生的某种差别和偏离，或偏离的倾向和趋势，是人们的认知局限和认知风格、感觉机制和加工策略、个体动机和情绪情感等因素共同作用的结果。需要说明的是：（1）认知偏见并不意味着就是认知的错误。（2）认知偏见可以是我们判断产生的结果也可以是我们产生判断的原因。（3）认知偏见虽然不是与生俱来，但却是无法避免。认知偏见是一种受随机因素影响的系统性偏见。按照不

6、同的研究领域和方向，我们可以将认知偏见分为启发式偏见、归因偏见和推理偏见。按照认知偏见的成因和发生机制我们还可以将其分为心理物理性偏见、关联性偏见和策略性偏见。很多认知偏见的产生都是多种原因而非单一原因导致的，总体来说其产生原因大概有以下几种：（1）有限的理性：认知能力的局限性决定了在实际的决策判断中，人们总是以近似代替精确，以有限理性而不是无限理性，来寻求满意而不是最优。（2）框架（frame）的影响：框架是“决策者所拥有的有关动作、结果以及某一特定选择可能引发的有关情况的一系列概念”，决策框架

7、部分是由问题本身的形式决定的，部分是由问题所依赖的情境、社会规范等影响决定的。（3）情绪情感：情绪情感是一种进行评价和判断的线索。人们的偏好倾向、愿望期待、价值标准，都会使人们在无意间产生认知上的偏差。1）领导有限的见识和经历，使他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时容易发生错误，导致他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。2）选择制造商过于草率；消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。3）决策的不确定性。人们总是倾向在获取好处时避免冒风险，在回避损

8、失时则较敢于冒险。4）忽视问题，成功先例与经验主义的错误引导，骄傲情绪的产生。决策问题决策个体面临压力大事故发生后，航空飞行中心宣称管理人员有人看到飞船发射存在安全问题，却没有人继续想上传达。在群体决策中，为了避免大家另眼相看，在大多数人表示赞成的决策场景里，他更愿意保持沉默。决策速度慢，信息传递可能失真决策个体易受外界干扰群体极化相对个体决策，一方面由于参与个体数目多，往往需要更多的讨论时间以达成一致意见，决策的速度相对较慢；另一面，如果是决策链比较长，由于传递次数较多相应的增加