手术安全管理制度

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1、手术安全管理制度普外科手术分级、授权及再授权制度1重大手术报告审批制度4手术风险评估制度5术前讨论制度12手术知情同意制度15外科手术部位标记制度17围手术期管理制度21急诊手术管理制度24手术安全核查制度26手术标本送检制度29手术并发症报告制度30非计划再次手术管理制度33围手术期预防应用抗菌药物管理规定36I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则39特殊感染手术管理制度43术前病情评估制度45冰冻知情同意制度47手术分级.授权及再授权制度—、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术X依据其技术难度、复杂性和

2、风险度，将手术分为（―）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工

3、作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（―）低年资住院医师：在上级医师指导下,

4、可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术,在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。况、不同类别手术的审批权限。（-）常规手术1、四级手术：科主任审批,

5、由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、3、4、三级手术：科主任审批,由副主任医师以上医师报批手术通知单。二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处,由医务处科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级

6、别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任埴写《手术审批单》，签署同意意见后报医务处，由医务处备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术

7、应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定（-）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。医务处负责监督检查,发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。重大手术报告审批制度一、重大手术系指医院已幵展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威