Acute Middle Cerebral Artery Occlusion 中大腦動脈阻塞

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1、AcuteMiddleCerebralArteryOcclusion中大腦動脈阻塞Wei-HungChen,MDDept.NeurologyShin-KongWHSMemorialHospital病例報告71歲男性，高血壓病史5年，未規則治療。清晨突發6:30起床時，被家屬發現跌坐於床下，且意識不清。病患於7:30送達急診，當時BP155/100，PR88Af，RR20。昏迷指數E3M5V1，瞳孔等大，眼球共軛偏移朝左側，右側偏癱，上下肢肌力1至2分。緊急頭部電腦斷層檢查並無腦部出血現象。病患當天住院時，BP230/105，PR125Af，RR20。

2、昏迷指數E3M6V1，神經學症狀仍呈右側偏癱之現象。住院第3天，病患意識惡化難叫醒，昏迷指數E1M5V1，遂立即安排緊急頭部電腦斷層檢查，發現左側大腦大範圍梗塞，併嚴重腦水腫與中央線偏移，有立即腦疝脫之危險。病患緊急接受開顱減壓手術，及部分梗塞組織切除，術後病況穩定。病患於復健後，意識清楚，殘留有失語症，右側偏癱，部分日常生活可自理，但行動需借助輪椅。發病當天急診之頭部電腦斷層檢查發病第三天惡化時之頭部電腦斷層檢查開顱減壓手術後之頭部電腦斷層檢查簡介中大腦動脈阻塞造成大範圍梗塞，臨床上容易惡化，需要更複雜的治療。即使被認為預後不佳，功能恢復差。積極與

3、特定的治療仍有機會達到合理的結果。血栓溶解療法開顱減壓手術需住進加護病房的情況CT的早期異常癲癇發作意識障礙心率不整吸入性肺炎臨床辨識大範圍中大腦動脈梗塞的症狀偏盲(hemianopsia)顏面麻痺(facialparesis)上肢較下肢嚴重之偏癱(hemiparesis)偏麻(hemianesthesia)眼球與頭部轉向受損半球優勢半球梗塞的症狀失語症(aphasia)非優勢半球梗塞的症狀單側忽略症(unilateralneglect)空間感喪失(visuospatialdisorientation)無病識感(anosognosia)意識障礙大範圍

4、梗塞或水種辨識其他原因脫水缺氧癲癇發作低血鈉症暫時性意識障礙心源性血栓栓塞躁動或譫妄較易發生於右大腦半球排除藥物或酒精戒斷眼睛的觀察眼球偏離大範圍前額葉梗塞右大腦半球更明顯視野偏盲瞳孔瞳孔反射變差或不對稱–腦水腫之徵兆單側瞳孔縮小–Horner’s症候群急性頸動脈剝離或阻塞其他觀察顏面麻痺咽喉反射差容易嗆舌頭動作差同時有9、10、12對顱神經症狀–考慮頸動脈剝離通常偏癱上肢較下肢嚴重患側對疼痛反射消失癲癇發作不常見，大多在第一天大範圍梗塞恢復甚慢，偶而可見到迅速（24小時內）恢復–可能為心源性血栓、動脈剝離或新形成血管腔內的血栓神經影像學與實驗室檢查

5、電腦斷層(CT)早期（數小時內）少見低密度區腦溝消敉，尾核或豆狀核界線不明高密度中大腦動脈徵象(denseMCAsign)頭2小時內，有50%病人可見早期出現低密度區意味進一步腦水種的可能性5小時內，超過50%的中大腦動脈範圍的低密度區，85%會發生嚴重腦水腫70%會出現出血3天後的CT則可見典型的楔狀低密度區神經影像學與實驗室檢查磁振掃描(MRI)穿顱超音波心臟超音波腦血管攝影血液檢查凝血檢查生化檢查血液培養-細菌性心內膜炎治療第一步呼吸道有早期水腫或咳嗽反射功能不良時，施行氣管插管，T-piece，IMV或pressuresupportO23L輸

6、液補充生理食鹽水，每日2L24小時內不使用利尿劑血壓處理原則目標MAP>110mmHg；不使用降壓藥血壓常因脫水而偏低，若適度補充體液仍無法提高血壓，可使用dobutamin(2-5ug/min)治療第一步營養早期營養補充使用呼吸器或有潰瘍病史可給予制酸劑(H2blocker，sucrafate)顱內壓處理ICP測量顱內壓升高時，可給予mannitol(或glycerol)若病情急遽惡化，考慮開顱減壓手術特別治療3小時內，靜脈注射t-PA3至6小時，動脈注射urokinaseHeparin抗凝血，aPTT1.5-2倍正常值惡化之原因（一）最常見的原因

7、是腦水腫，尤其是中大腦動脈完全阻塞，幾乎一定會發生發生多在第2至7天腦水腫時的症狀嚴重之單側頭痛伴隨嘔吐意識障礙瞳孔不等大中腦壓迫時，呈現等大、小而收縮的瞳孔潮式呼吸(Chyene-Stoke)，或中樞性過度換氣(neurogenichyperventilation)深度昏迷時，會出現週期性呼吸(periodicbreathing)甚至呼吸終止腦水腫腦水腫之處理高滲透壓利尿劑Mannitol1-2g/Kg需仔細觀察療效過度換氣pCO2維持在30至35mmHg低溫療法(hypothermia)體溫維持在33oC開顱減壓手術開顱減壓手術Pre-OPPos

8、t-OP開顱減壓手術應用於大範圍腦梗塞之治療新光醫院之經驗13例，7名男性，6名女性。年齡50至83歲。手術