吉林省产前诊断（筛查）技术服务(共享)

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1、吉林省产前诊断（筛查）技术服务申请书申请单位：主管部门：法人代表：申请日期：年月日吉林省卫生和计生委中请单位名称医院性质综合性医院（）专科医院（）妇幼保健院（）其它：单位地址邮编联系电话传真法人代表所有制形式机构评审等级总床位数中请建立产前诊断（筛查）技术服务机构名称申请开展的项目（请在申请开展项目的前面划勾）1、遗传咨询2、医学影像3、生化免疫4、细胞遗传5、分子遗传6、产前筛查是否建立医学伦理委员会是（）否（〉产前诊断（筛查）机构负责人情况姓名性别出生年月学历职称职务所学专业从事专业从事本专业年限从事产前诊（筛查

2、）断技术服务的状况专职（）兼职（）执业医师资格证有（）无（）母婴保健技术考核合格证书有（）无（）专业培训时间和地点医疗机构伦理委员会意见：负责人：年月日医疗机构意见负责人：公章年月日市（州）卫生.计生行政部门意见:负责A：专家组意见专家签名:审查时间:专家组审查报告应该提交的附件材料:1、开展产前诊断（筛查）技术服务机构的申请文件2、《医疗机构执业许可证》副本3、可行性报告4、医疗保健机构基本情况5、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构设置组成6、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构人员配备7、开展产前诊断（筛查）技术服

3、务的机构的设备配置8、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构的技术条件9、开展产前诊断（筛查）技术的规章制度、操作手册及管理手册10、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件11、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况12、有关医（技）师执业证书和《母婴保健技术考核合格证》及复印13、省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。附表1产前诊断（筛查）技术服务人员配备情况姓名性别年龄学历所学专业从事专业从事本专业年限从事产前诊断（筛查）技术服务的状况（专职或兼职）是否有执业医师资格证是否获得母婴保健技术考

4、核合格证书专业培训时间和地点注：栏冃不够请另附页附表2产前诊断（筛查）技术服务设备配备情况部门设备名称数量购置日期设备状况备注附表3产前诊断（筛查）技术服务房屋情况部门房屋用途间数面积m专用、兼用备注