巨大儿肩难产诊断处理及技术防范

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1、巨大儿肩难产诊断处理及技术防范随着现代生活水平的提髙，巨大儿发生率也明显升高，作为产科医生对于巨大儿肩难产的诊断及处理还存在薄弱环节，尤其是巨大儿肩难产引起的臂丛神经损伤，如果诊断处理不当，则需要长时间恢复甚至是留下后遗症，给母婴健康均带来较大危害，所以，应给予高度重视并加以防范。肩难产的传统定义是胎头从阴道娩出后，前肩嵌顿在耻骨联合的上方，常规助产方式不能娩出胎儿双肩，胎儿畸形除外，称为肩难产。而现在被大家所能接受的定义方式为从娩头娩出到娩出胎体的时间间隔超过60秒或者需要辅助方法完成的分娩称为肩难产。肩难产容易引起新生儿窒息、骨折、臂丛神经损伤、新生儿肺

2、炎等并发症。引起的臂丛神经损伤(0BPP)又称为臂丛神经麻痹，大部分是在分娩过程中头肩受到暴力牵拉所致的损伤，可引起不同程度的瘫痪。臂丛神经损伤分为前臂型、上臂型和全臂型三型，其中全臂型预后最差［1］。患病率与体重成正比，体重越重，发生臂丛神经损伤的概率就越大。肩难产的监测与预防产前监测：在产妇未分娩前需对胎儿进行持续监测，下面几个信号可能提示发生肩难产：①首先胎儿的体重如果在4000g以上就有发生肩难产的可能了；②在骨盆结构正常的情况下，巨大胎儿合并产程进展缓慢，特别是在活跃期第二产程延长者；③妊娠合并糖尿病；④分娩过程中宫口已经打开而不能结束分娩者；⑤骨

3、盆狭窄者，骨盆倾斜度过大或者耻骨联合过低。巨大儿发生肩难产的概率远高于正常体重儿，所以在产前进行及时全面的检查是很有必要的，尤其是对胎儿的体重检测，应提高巨大儿的诊断水平，选择合适的分娩方式，这样可以避免肩难产的发生率，受孕妇体型，羊水多少等因素的影响，使胎儿体重的估算有一定的难度，一般通过B超估算胎儿的胸径、肩径、双顶径、股骨长度等参数，再利用方程式预测胎儿的体重，合格率达95%,若体重超过4000g,则应考虑行剖腹产，避免艰难产的发生。临床上会出现胎儿体重随着经产妇分娩次数的增加而增加［2］。所以，应重视监测工作，及时预测胎儿发育情况，迅速采取干预措滋，

4、避免巨大儿的发生。产时监测：在分娩过程中，产儿过大，产程延长尤其是第二产程延长甚至停滞都是预示肩难产的信号，应及时采取有效措施，情况严重时行剖宫产结束分娩。肩难产的预防：预防也分为产前预防和产时预防，产前预防主要注意按时进行产前检查，做好保健指导，加强围生期的保健，合理饮食，注意营养和休息的适度及科学性，预防巨大儿的发生。通过B超正确估算婴儿的体重，并测量孕妇骨盆的大小，确定合适的分娩方式，并全面预测分娩中可能遇到的问题。产时预防是指在分娩过程中密切关注，防止因出现宫缩乏力，活跃期延长等情况导致的肩难产。肩难产的快速诊断与处理肩难产的诊断：分娩过程中，出现胎

5、头分娩出后，胎儿下颌部回缩，胎儿的前肩嵌顿在耻骨联合上方，无法正常分娩，活跃期时间延长，在排除胎儿畸形的情况下，应迅速确诊为肩难产。肩难产的处理：在确诊发生艰难产的情况下，助产人员切记在胎头未发生旋转的情况下牵拉头部。一般的助产方法无法奏效，主要指导思想是松解胎肩，一方面扩大骨盆的空间，令一方面是缩小胎肩。①会阴侧切术：取膀胱结石位，做单侧会阴切开，必要时考虑双侧切开，并不是会阴部的软组织阻碍了胎儿的娩出，而是因为会阴部软组织较紧，这样做是增大操作空间，避免正中切口。（2）McRorberts法（简称MC法）［3］：又称屈大腿法，具体操作方法是使孕妇大腿极度

6、曲屈，尽量靠近腹壁，可以使腰紙椎的弯曲度变小，扩大骨盆的面积，减少骨盆倾斜度，这样可以松解胎儿的前肩，娩出。此种方法因其简单、无伤害、有效，成为肩难产的首选方法。③压前肩法：此法常在McRoberts手法未奏效时进行，助手在产妇耻骨联合上方对胎儿前肩部加压，缩小肩径,接产者缓慢的向下牵拉胎头，协助前肩娩出，此法常与其他助产手法联合使用。④旋肩法（Wood法）：McRoberts手法失败后可选用旋肩法，助产者将手伸入阴道，食指和中指置于胎儿肩峰和肩胛见，另一只手放在胎儿的前肩，两手配合使胎儿向骨盆的一侧旋转，使双肩径相对缩短，位于骨盆的斜径上，旋转时只可推肩，

7、不可旋转头颈，松解嵌顿的前肩，即可娩出。⑤牵拉后肩法：胎壁多数屈曲横过胸部，术者将手沿胎儿后臂肱骨伸入阴道，在胎儿的肘部前后窝处加压，使前臂屈曲，握住胎儿的手，拉出后壁，再将胎肩旋转至骨盆的斜径上，再轻轻牵拉头部，使其娩出，此法有时因手不能进入或胎儿手臂伸直而失败，操作较困难，处理不当，可引起肱骨骨折。⑥其他手法：在上述方法使用无效的基础上,则需要考虑耻上拳压法、侧屈胎头法等，但均不能单独使用,需配合上述几种方法，尤其是McRoberts手法和旋肩法，在手法操作的过程中注意减少医源性损伤。在上述方法无效的情况下考虑锁骨切断法，进行此法前需经家属同意，主要通过

8、剪断锁骨，以缩小肩颈，待胎儿娩出后，缝合软组织，并发