可疑耐多药肺结核的临床诊断分析

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1、可疑耐多药肺结核的临床诊断分析【关键词】肺结核耐多药肺结核病(MDR-PTB)是对至少包括杲烟腓(INH)和利福平(RFP)两种或两种以上药物产生耐药的结核病，已成为全球结核病急剧上升的重要原因，对我国结核病控制起主要限制性作用，耐多药结核病的确诊要依靠结核药敏试验，等待结果时间较氏，同时在我国很多医院还没有开展此项检查，这将造成耐多药肺结核病人不能及吋诊治，引起耐多药肺结核的广泛传播，为结核病的控制带來更大的困难。现将我院2002年1月〜2004年6月住院治疗的MDR-PTB资料进行总结，以期对基层医院诊断MDR-PTB提供帮助。1资料

2、与方法1.1选例标准⑴曾应用包括INH、RFP连续治疗6个月以上或反复不规则治疗的复治结核;⑵应用HRZS连续治疗3个月以上，咳嗽、咳痰、发热、盗汗、胸痛、乏力等症状加重或无缓解的初治结核；(3)动态胸片或CT观察，病灶扩大加重；(4)抗感染治疗无效，住院抗捞治疗观察1个月以上，并门诊随访6个月，临床症状消失，肺内病灶好转者。1.2病例资料我院2002年1月〜2004年6月住院肺结核343例中MDR-PTB共30例,其中男18例，女12例；年龄小于20岁3例,21〜59岁23例,60岁以上4例，平均40岁；城市5例，牧区25例;病程12个

3、月以内3例，1〜2年6例,2〜5年11例,6〜9年4例,10年以上6例,最短1个月,最长40年；咳嗽29例(96.7%),咳痰21例(70%),胸痛16例(53.3%),咯血9例(30%),呼吸困难9例(30%),发热18例(60%),渤25例(83.3%),消瘦20例(66.7%)。1.3痰菌情况3()例痰涂片染色抗酸杆菌检查，阳性5例，占16.7%,治疗1、3个月痰涂片复查阴转。1.4X线表现上肺野受累41处,占36.6%,中肺野受累39处，占34.8%,下肺野受累32处占28.6%；皴1个肺野2例(6.7%),累及2个肺野5例(16

4、.7%),累及3个肺野8例(26.7%),累及4个以上肺野15例(50%)；浸润性斑片影29例(96.7%)漂粒性结节11例(36.7%,其屮支气管播散8例,血性播散3例)，空洞病变1()例(33.3%),胸膜增厚19例(63.3%,包括气胸5例，胸腔积液6例)，淋巴结肿大或钙化11例(36.7%)O1.5并发症46.7%的病人有并发症,其中肺心病5例，肺部感染5例,糖尿病2例，风心病并心衰1例,食道真菌感染1例。1.6肺外结核30例病人冇11例(36.7%)合并肺外结核，其中结核性胸膜炎6例，结核性心包炎4例,结核性腹膜炎2例。1.7既

5、往治疗情况均包含INH、RFP药物；经过2〜3次反复治疗23例(76.7%),经过1次治疗7例(23.3%),其小住院正规初治2例；最短治疗时间1个月，最长治疗时间5年，其中5例治疗正规,占16.7%,25例治疗不正规,占83.3%o1.8治疗方案根据2001年屮华医学会结核病分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》和病人既往用药情况确定耐多药结核病方案,3DV(O)ThZA(K.E)/21DV(O)Th(E)17例,3V(O)ThZA(K.E)/21V(O)Th(E)13例，药•物剂量及用法见表1。表1结核药物用法及剂量略1.9疗效判定疗效依

6、据1982年结核病学术会议修订的《肺结核化学疗法》所制定的标准。病变疗效(与治疗前相比)：(1)明显吸收：病变吸收1/2及以上；(2)吸收：病变吸收不足1/2；(3)无改变：病变无改变；(4)恶化：病变增人或出现新病变；(5)X线好转：明显吸收+吸收。2结果2.1耐多药产生的原因89.3%(25/28)的病人院外治疗不正规，10例病人根据自我症状有无时断时续服药•，占35.7%,5例病人采用间口服笏而剂量不足，17.8%,6例病人因购药•不方便或无钱购药而断续服药，占21.4%,4例病人因肝损害或严重胃肠反应而多次停药，占14.3%。2.

7、2临床治疗效果18例发热病人中，体温在30天内下降17例,仍低热1例，总有效率94.4%;29例咳嗽者,30天内缓解27例，总有效率93.1%;16例胸痛者,30天内缓解14例，总有效率87.5%;25例乏力者,3（）天内缓解21例，总有效率84%;21例咳痰者、9例咯血者、9例呼吸困难者,30天内症状均全部缓解。2.3X线或CT好转情况见表2。表2X线或CT好转情况（略）3讨论耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验阳性结果才能确诊，但在我国广人的基层医院却无条件开展结核菌的药敏试验，依靠临床症状、体征、胸片及痰菌检查仍是诊断肺结核的常用方

8、法，如何根据病史、症状、体征及胸片、CT初步判定可疑耐多药肺结核呢?笔者认为有以下儿方面。3.1高度警惕耐多药肺结核2000年全国第四次结核病流行病学调查［1］显示同时对INH和RFP耐药的耐