(第二临床医学院(心内科—心衰)——心衰住院病例

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1、心内科病例1冠心病姓名：张徳兴职业：离休人员性别：男单位：不详年龄:80岁住址：锁金村二村11栋41号婚姻:已婚病史陈述者：患者本人藉贾:江苏南京入院日期：2012年08月13日09：25民族：汉族记录日期：2012年08月13H11：00主诉：反复胸闷心前区疼痛十三年，加重半月。现病史：患者十三年前无明显诱因出现胸闷，有心前区疼痛，无左上肢及背部放射痛，无心悸气喘，无头痛头晕，无寒战高热，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，多次至当地医院就诊，血常规示：WBC4・85*1(T9/L,BNP864pg/l,主动脉粥样硬化。心

2、脏彩超示:全心扩大,左室下壁供血不足，二尖瓣屮度、单肩包轻度返流、心功能不全，EF0.472,诊断为“冠心病、心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后、心功能三级”具体治疗不详；症状有所好转，多次反复发作。半月前无明显诱因出现胸闷症状加重，平躺时有心前区疼痛，无左上肢及背部放射病，无畏寒，无恶心呕吐，至我院门诊，为进一步治疗，拟以“冠心病、心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后、心功能三级”收入我科。病程中患者无晕厥及一过性黑朦。既往史：无四肢麻木及活动障碍，精神尚可，睡眠正常，食欲尚可，大小便正常，双下肢浮肿。患者否认“高血

3、压、糖尿病、脑梗塞”等疾病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；四年前行冠状动脉造影术并植入支架二枚；否认外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种随社会。个人史：出生并长期生活于南京，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史,未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。23岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。体格检查T：36.8°CP：78次/分R：20次/分Bp：120/80nimHg一般情况：发育正常

4、，营养中等，自主体位，面色红润，表情较痛苦，神志清晰，对答流利，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅：头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。眼部：眼脸无水肿，脸结膜未见出血，巩膜无黄染。耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。鼻部：外鼻无畸形。口腔：口唇无紫纽，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，吞咽正常。颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿人，血管无朵音，无动脉界常搏动，颈静

5、脉无怒张。胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常。肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺卜-界在肩胛卜•角第10肋间，呼吸移动度3cm。听诊：双下帅可闻及散在细湿鸣咅。心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧lcm。触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间外lcm,未触及震颤。叩诊：心脏向左下扩大，心浊音界如下表：右cm肋间左cm2TT42III53IV7V10心界左下扩犬，锁骨中线与前正中线Z间的距

6、离为9cm。听诊：心率78次/分，心律不齐，偶及早搏，主动脉瓣第二心咅正常，肺动脉瓣第二心音正常，P2

7、无叩击病。听诊：肠鸣音4次/分，无血管朵音。肛门及外阴：阴毛分布正常，外生殖器发育无界常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。脊柱与四肢：脊柱无畸形，无圧病，无杵状指（趾），双下肢中度可凹陷性水肿，肌力及肌张力均正常。神经及精神系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查及器械检查血常规（2012-08-13,本院）:WBC4.8X107L,N61%,L19%,Hb80g/L°BNP（2012-08-13,本院）:2110ng/ml.心电图（2012-08-13,本院）：右束支、左前分支传导阻滞。X线胸片（2012-0

8、8-14,本院）:主动脉型心脏;心脏13超（2012-08-17,本院）：全心大，心功能不全；左室整体收缩减弱，下壁和对明显，二尖瓣中重度返流；病历摘要患者因“反复胸闷心前区疼痛十三年，加重半月”入院。患者十三年前无明显诱因出现胸闷，有心前区疼痛，心脏彩超示：全心扩大，左室下壁供血不足，二尖瓣屮重度返流、心功能不全，EF0.472o半月前无明显诱因出现胸闷症状加重，平躺时