(十六)临床检验质量管理与持续改进

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1、（十六）临床检验质量管理与持续改进编号评审内容检査要点检査方法133检验项忖满足临床需求⑴检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度查制度、检验目录、急诊检验流程及相关记录要点：检验项ri达到II类指标要求；现场检查急诊检验工作流程和记录，报告时限符合规定要求；实施“危急值报告”制度，项日、限值设置科学合理满足临床要求，记录规范，报告迅捷、畅通。定期评估“危急值报告”制度并改进。评分标准：0分：无制度、无记录；1分：“危急值报告”存在明显缺陷，如项目、限值设置不合理、记录缺失、报告流程不畅通；2分：有制度并实施，记录、报告规范，但缺乏定期评估和改进；3分：全

2、部达到标准（2）每年复核现行开展项H是否符合要求，对新项H审批程序符合要求。三级医院能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备查记录、查检验报告、现场查看技术设施和人员配备，查审批资料要点：查定期收集临床对项目的反馈记录、病例资料分析评估记录；査新项II审批制度、程序和记录；三级医院查分子诊断项目开展记录，査应急检测设施、人员资质、技术材料（SOP文件等）、开展工作的记录。评分标准：0分：无制度、无记录；1分：有制度，无程序、无记录或严重缺失；2分：有制度并实施，但程序或记录不完善；3分：全部达到标准*（3）向临床征询对项目设置合理性意见，保证检验

3、结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求査资料、査改进措施及记录，询问医师要点：按PDCA检杳法，查有针对性丄作计划，有科学合理的方案，有调查、反馈、讨论记录，有合理的定期评估检验周转时间（TAT）记录，有持续改进记录。评分标准：0分：无制度、无记录；1分：有制度和计划，但执行方案存在明显缺陷或无执行记录或严重缺失；2分：有制度并实施，但无持续改进；3分：全部达到标准编号评审内容检查要点检查方法(4)设置临床检验医师岗位，确立检验医师与临床定期沟通的制度，及时征求临床对检验结杲的意见建议，并给予及时冇效的反馈。查制度、会诊记录、反馈记录及改进措施，询问临床更师要点：查检验医师资质、岗位培训记录

4、；查定期沟通制度、程序、记录；查反馈、改述记录。评分标准：0分：无检验医师岗位；1分：有检验医师岗位，但无定期沟通制度；2分：有检验保师岗位并开展工作，但程序或记录不完善；3分：全部达到标准(5)确保冇效的沟通方式和途径，需要时有方便途径向患者提供检验咨询服务实地查看、查看记录，通过咨询电话考核要点：查向临床利社会公布的检验医学咨询电话、短信、网站、咨询窗口等，查咨询人员资质、咨询记录。现场通过咨询电话查交流是否通畅、咨询是否合理。评分标准：0分：无制度、无沟通途径；1分：有沟通途径但存在严重缺陷；2分：有良好沟通途径并开展咨询服务，但缺乏系统性；3分：全部达到标准134实验室安全管理(1

5、)具有安全管理流程及监督机制，保存完整的安全记录。对工物安全等做出充分警示査制度、管理流程及记录，査警示标志要点：查女全管理制度、监督机制、SOP文件等，查执行流程和各类记录，查牛物女全标识规范统一、运用得当。评分标准：0分：无制度、无记录；1分：有制度、无记录或存在严重缺陷；2分：有制度、安全措施落实基木到位，但欠规范；3分：全部达到标准(2)工作人员在操作过程中，严格执行安全准则现场检查要点：查牛物女全柜使用、消毒压力锅使用、离心开盖操作、个人防护、标本采集、锐器丢弃以及水电使用等。评分标准：0分：无制度、无操作文件、无记录或违规操作；1分：操作过程存在明显缺陷；2分：按章操作符合规范

6、但记录欠完整；3分：全部达到标准(3)实验室布局合理，配备必须的生物安全设备和人员防护措施，配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，查实验室分区、安全设备及完好情况、杏维护记录要点：查清洁区、半污染区、污染区等分区合理、标识明显、门禁编号评审内容检查要点检查方法并保证以上设施可止常工作系统，人员、物流通道走向合理；生物安全柜、紫外灯、消毒液、洗手水槽、急救药箱、洗眼器、冲淋装置等配置合理，并能完好使用。评分标准：0分：无制度、无记录、安全设施严重缺损；1分：有安全设施但使用不良；2分：布局合理、设施运行良好，但日常维护记录不全；3分：全部达到标准(4)制定各种传染病职业暴露后的应急措施，

7、并详细记录处理过程查制度及记录，查处理案例要点：查制度、现场核查流程，查案例记录。评分标准：0分：无制度、无记录；1分：有制度，但处理流程和记录存在明显缺陷；2分：有制度、有记录，流程通畅，但缺少评估；3分：全部达到标准(5)废弃物的处置应符合国家的相关要求实地查看医疗废物处理要点：査废弃物处置制度、程序、操作手册，查消毒、交接、运送、销毁等记录。评分标准：0分：无制度、无记录、违规操作；1分：有制度，但处置流程和记录存