围术期深静脉血栓形成的诊断、治疗和预防

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1、围术期深静脉血栓形成的诊断、治疗和预防北京大学第一医院麻醉科袁训芝吴新民深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，近来，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）山。国外冇关深冇关静脉血.栓形成的统计学资料多来源于70-80年代，美国毎年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其屮6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。我国围术期深静脉血栓的发病率并未见详细报道2003年2月一2003年4月，我院麻醉科入

2、选233例大手术病人，于术后3-10天行超声检查了解有无形成深静脉血栓，结果总的血栓检出率为47.64%,与国外报道的数字相近；其屮3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为1.29%。按照手术科室化分，普通外科发病率49.29%,胸外科54.77%,神经外科53.85%,泌尿外科47.2%,骨科35%o39例使用低分了肝素抗凝的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉血栓形成的发生率为43.59%（17/39）。一、围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素发生的原因冇血管损伤、凝血因子异常和局部血液淤积。体内存在的自然

3、凝血、纤溶因了及抑制剂在维持血液止常流动和止血方面是一个复朵的平衡过系统，在这个平衡系统屮，某些先天性或获得性的变化可使血栓易于形成，（一）、手术导致DVT的原因血管损伤：手术操作和体位；关节置换手术骨水泥的热效应；大腿止血带；高凝状态：麻醉及于术创伤后组织因了释放激活外性源凝血系统或凝血抑制因了缺陷导致的遗传性高凝状态使凝血加强。静脉血流减慢：术前活动减少；麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床；都使静脉血流明显减慢大手术，尤其开胸，开腹、骨盆、下肢、神经外科及泌尿外科手术；创伤，尤其骨盆或卜•肢骨折、急性

4、脊髓损伤无论手术与否；妊娠、分娩等同时存在导致DVT三种因素而月.相互作用加速DVT,是DVT的高危病人。（二）、围术期导致DVT的危险因素术前内科药物治疗的病人包括恶性肿瘤、脑卒屮、瘫痪或长期制动的病人、心肌梗死、充血性心力衰竭、呼吸衰竭及一些感染性疾病等，都是VTE的诱因尤其存在先天性危险因素时（如表1）表1静脉血栓栓塞的危险因素患者因素留置的导管先前的VTE*家族性高凝状态年龄大于40肝素诱发的血小板减少症妊娠，产厉期充血性心力衰竭静脉曲张急性心肌梗死显著肥胖炎症性肠病易患疾病肾病综合征恶性肿瘤*口服避

5、孕药癌症化疗雌激素应用瘫痪*手术类型长期不活动下肢骨科手术*大的创伤*全麻＞30分钟下肢损伤或骨折**VTE常见的危险因素几个危险因素合起來对于VTE的发生至少是相加的作用，发生静脉血栓栓塞的可能性取决于危险因素的多少和严重程度。2000年第六界美国胸科医师协会(ACCP)通过对这些危险因素的评价，术前、后行血栓的危险分层，可被分为低、中和高危和极高危四级，根据危险分层积极采用抗栓措施。二、深静脉血栓形成的病理生理静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力低，不易导致血小板激活。静脉血栓的形成不同于动脉血栓，局部血流

6、淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因；血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血猶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主。深静脉血栓形成的主要危害是破碎、脱落引起急性肺栓塞，大块血栓脱落可至病人立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。诊断深静脉血栓形成者肺灌注扫描50%左右发现有肺栓塞，有症状的肺栓塞70%伴有无症状的深静脉血栓形成。另外，由于血栓机化引起静脉瓣膜功能不全或持续梗阻的结果，血栓后综合征(post-thromboticsyndrome)非常常见，长期随访

7、发生率，近端血栓在半数以上，小腿血栓占三分Z-o常见症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量卩⑶。下肢静脉血栓形成可累及浅静脉、小腿深静脉和近端深静脉，不同部位的血栓有着明显的不同预后。浅静脉血栓多为良性，但偶可延伸至深静脉；小腿深静脉血栓与近端者比较，血栓体积较小，多无症状，常可完全自溶，但向近端延伸可致命。大的深静脉血栓很少能完全口溶，单纯肝素抗凝能完全溶解者不足10%,是形成急性肺栓塞的主要栓子来源⑴。深静脉血栓形成经常从小腿开始，当深静脉血栓形成引起症状时，超过80%已经累

8、及到胭静脉甚至更高位置(近端深静脉血栓形成)。孤立的小腿深静脉血栓形成人约冇20%发病一周内延伸累及近端静脉，小腿深静脉血栓形成7%引起肺栓塞，而近端者却常发生⑶。三、深静脉血栓形成的诊断DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者。冇时深静脉血栓形成的第一个临床表现就是帅栓塞。患肢肿胀不适感，两卜•肢粗细不等，沿静脉血管疼痛与压痛，慢性者可出现浅静脉曲张、皮肤