华川医院医疗质量管理和持续改进方案

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1、华川医院医疗质量管理和持续改进方案一、指导思想医疗质量管理是科室管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准,加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。二、组织领导科室医疗质量管理委员会负责科室医疗质量管理，制定科室质量管理方案，对科室医疗质量管理做出评估，制定改进措施。科主任是医疗质量管理的第一责任人。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，

2、制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。科室实行医疗质量管理“全员参与J“全过程监控"制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。科室实行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用01、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理

3、制度、查对制度、病历书写棊木规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3、规范临床检查、诊断、治疗、药物行使用为，优先使用基本药物和适宜技术。4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道徳素质和医疗服务水平。6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，

4、进一步完善医疗质量持续改进机制。7、加强应急管理，定期开展应急演练。8、加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。9、加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。（二）加强手术和医疗安全管理。1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制

5、度的落实。（三）严格执行查对制度，提高更务人员对患者身份识别的准确性。1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行,准确识别患者；2、抽血、给药、输液等操作前使用床号和姓名进行患者识别；3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；5、建立健全急诊与病区；急诊与手术之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；6•建立健全腕带标识制

6、度；7、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；8、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法;9、在重症监护病区、急诊抢救室、，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；10、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、建立健全手术前确认制度与工作流程；2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录，手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手

7、术室护士与病区护士做好交接；3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；确认手术部位及体表标识。（五）着力落实医院感染管理各项措施。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持

8、续提高医疗质量，保障医疗安全。（1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医