哮喘的治疗策略

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1、孝喘的治疗策略——达到并维持哮喘的全面控制摘要2006年最新修订的全球哮喘防治倡议（GINA）所提倡的哮喘治疗的一个主要目标是达到并维持最佳哮喘控制。虽然多数哮喘患者表面上可以获得哮喘控制，但并不是所有的患者都能达到最佳的哮喘控制水平。因为患者和医生对哮喘控制的含义有不同看法，这进一步加大了实现哮喘最佳控制的难度。因此，怎样更好地评估哮喘控制水平,并确定治疗策略以确保达到和维持哮喘控制，仍然很有挑战。对症治疗方式有其局限性，因为患者可能对疾病症状和严重程度的判断不准，对病情的估计不足，当患者按需使用缓解症状的药物治疗时，可能会导致对气道炎症和气道高反应性（AHR）的治疗不足，因为治疗哮喘的基础

2、病因需要比较长的时间。最近沙美特罗/丙酸氟替卡松联合治疗哮喘的研究证实，持续维持治疗至少3个月患者才有明显的临床效果，该研究表明气道炎症/AHR的减轻和急性加重发生率的降低之间有相关关系。因为单纯对症的哮喘治疗方案存在局限性，我们认为，治疗应当强调对疾病进行全面治疗，而不是单纯治疗症状，全面治疗的一种实用方法是用最佳剂量治疗至少3个月，以确保对哮喘症状的控制，并对气道炎症、肺功能和气道结构重建都达到最大治疗效果。、夕亠■,刖吕近年来尽管治疗哮喘的新型药物不断投入临床使用,对医生和患者的哮喘教育也在不断加强，但哮喘的发病率仍然逐年升高，哮喘的控制远未达到最佳效果⑷。最近，一项中国城区哮喘患者控制

3、现状的流行病学调查发现，20%的患者在过去一年中因哮喘加重而住院，33.9%的患者因哮喘急性加重急诊就医，达到哮喘控制的仅占28.7%,仍有26.2%的患者病情未得到控制⑵。同样，全球哮喘控制的调查表明,全球25%〜47%的患者报告由于哮喘需要临时去看急诊，7%〜19%的患者在过去的12个月中因哮喘住院⑶。GINA指南表明，哮喘治疗成功的目标是获得并维持症状控制，保持正常的活动水平包括运动锻炼,保持肺功能尽量接近正常，预防哮喘急性加重，避免哮喘药物的不良反应以及预防因哮喘死亡。因此，要实现哮喘的控制任重而道远。联合治疗方案是哮喘控制的策略气道炎症在哮喘发病中起关键作用，有效的抗炎治疗对哮喘治疗

4、的成功至关重要。许多临床研究都证实，哮喘患者使用抗炎治疗比单用支气管舒张剂的效果好*役吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘的最有效抗炎药物。而吸入糖皮质激素和长效B2激动剂的联合疗法则有协同增效的作用⑺，这种联合疗法既可治疗基础炎症，也可舒张支气管。虽然对气道重建的疗效有限，但是该联合疗法是目前代替因单用吸入小剂量糖皮质激素未能控制病情的哮喘患者的首选疗法心役获得最佳哮喘控制(GOAL)研究3的目的是探讨是否可实现防治指南所确定的哮喘控制水平，该研究的结果表明，绝大多数患者接受沙美特罗/丙酸氟替卡松联合治疗能够达到哮喘控制（哮喘控制复合指标的评定终点包括症状、夜间憋醒次数、补救用药、PEF、哮喘急性加

5、重、急诊次数和药物不良反应等）。并且，沙美特罗/丙酸氟替卡松的联合治疗明显比单用丙酸氟替卡松治疗的效果好。信必可维持和缓解疗法（SMART）的研究购探讨了联合使用小剂量吸入布地奈德/福莫特罗进行维持治疗，以及必要时用这种联合用药进行缓解治疗的疗效，比较使用布地奈德/福莫特罗或单用布地奈德进行维持治疗，以短效B2激动剂作为缓解症状用药的疗效，该研究的结果表明，与包含同样剂量的这种复方药作为维持治疗加上短效支气管扩张剂缓解症状的传统固定剂量治疗方案相比，布地奈德/福莫特罗复方维持和缓解治疗的策略也达到了更好的哮喘控制水平（表现为与两个固定剂量的治疗方案相比，首次急性加重发生的时间延迟，重度急性加重

6、的发生率降低，症状改善，夜间憋醒次数减少，肺功能改善）。最近，有一项研究探讨使用布地奈德/福莫特罗维持治疗的哮喘患者在出现症状时按需使用传统短效B2激动剂（特布他林）、福莫特罗或吸入布地奈德/福莫特罗联合制剂以缓解症状的治疗效果，研究结果表明，虽然按需使用布地奈德/福莫特罗和单用福莫特罗在推迟首次急性加重的发生时间和降低重度急性加重发生率方面比特布他林更有效，但所有疗法在增加哮喘控制的天数这一指标上都相似⑭。虽然，临床医生有时候建议对患者釆用对症治疗方法，根据症状的变化短期内调整维持治疗。但这种治疗策略要求患者按自己对哮喘严重程度的判断调整治疗用药O这种方法有令人担心之处,因为患者可能对疾病轻

7、重判断不准,并对气道炎症和AHR疗效的重要性认识不足。I佳效果显然是可以实现的,也应当是治疗的目标。实际上,更新后的GINA哮喘定义，根据症状/气流受限的严重程度以及患者当前的治疗情况，提出不再建议单纯按哮喘严重程度进行分类治疗，而按对哮喘控制的定期评估结果进行治疗可能更为妥当和有用〔⑷。但是这种方法有一个难点，就是患者和医生对哮喘控制的含义有不同看法。控制是指在多个层面上控制哮喘的表现，包括生理