哮喘管理和预防-维持控制的治疗

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1、哮喘管理和预防-维持控制的治疗在哮喘得到控制后，必须进行持续监测，以维持哮喘控制以及确立治疗所需的最低阶梯和剂量，这样可以将治疗费用降到最低和最人程度保证治疗安全。另一方面，哮喘是一种多变的疾病，其治疗必须根据病惜失控（也就是症状恶化或加匝）悄况定期作出调整。应山专业卫生保健人员定期监测哮喘的控制情况，故好同时有患者•的参与。卫生保健人员对患者进行访视和评估的频率取决于患者•的故初严重程度、接受的培训以及患者对自己在哮喘持续控制中所起作用的信心，通常在第1次访视后每「3个月访视1次，以厉每3个月1次。在急性加重之后,必须在2周~1个月内随访1次（证据级别D）。疗程及治疗调整对于大

2、多数类塑的控制剂，在开始治疗后数天内，患者的症状就可出现改善，但可能要在3、4个丿J之后才能获得充分疗效。重度哮喘或长期治疗不足的哮喘，则可能需要更长时间。哮喘控制后即可减少用药剂暈的机制尚未被充分认识，但可能反映出，慢性气道炎症的后遗症是可逆的。获得控制可能比维持控制需要更大剂量的抗炎药。另外,药物盂要量下降也町能仅仅反映了作为哮喘周期性自然病程一部分的自行缓解。罕见情况下,特别是W5岁哮喘患儿和青春期患者，可能自行缓解。无论哪种解释，所有患者都应该通过定期随访和阶段性减少用讯:的方式找到治疗所用的最小控制剂忒。在其他时间，当病惜失控、出现失控征兆（症状反复）或急性加巫时，则可

3、能需耍增加治疗。哮喘得到控制时的降级治疗减药过程因人而界，取决于患者的用药组合以及达到控制所需要的剂量，最好在充分讨论潜在后果（包括症状反复、急性加重危险増加等）并在医患之间达成共识后再进行药物调整。有关哮喘降级治疗还需进一步研究，根据现有证据可提供一些建议：♦在单独使用屮到人剂量的吸入性糖皮质激素仃⑸时，应在3个月时尝试减少50%用量（证据级别B）。♦在仅使用小剂屋TCS就能获得控制时，大多数患者可换成每天仅给药1次的方法（证据级别A）。♦在哮喘是通过联仑使用1CS和长效B2受体激动剂而获得控制时，垠好先减少ICS用量50%而继续使用长效仏受体激动剂（证据级别B）。如果仍能保持

4、控制，则应进一步减少ICS用量，直到小剂量维持,这时可考虑停用长效匹受体激动剂（证据级别D）。另--种方法是换成每天给商1次的联合治疗。第二种可选择的方法是，早期停用长效匹受体激动剂，使用与合剂中所含和同剂量的TCS进行单药物治疗。然而,一些患者采用这些方法治疗后出现哮喘控制不佳（证据级别B）。♦在哮喘是通过1CS联介非长效B2受体激动剂的其他控制剂而得到控制时,ICS的剂量应减少50%,直到达到小剂量ICS水平，然后可以按上述方法停川联合治疗（证据级别D）。♦如果患者的哮喘在使用戢小剂暈控制剂的情况下就能得到控制,H1年内没冇复发症状，则可以停用控制剂治疗（证据级别D）。哮喘失

5、控时的升阶梯治疗在哮喘控制不良时，需要对治疗进行周期性调整。控制不良可以通过症状的轻微反复或恶化而识别。治疗选择如下:♦速效、短效或长效的B2受体激动剂反复使用这一类支气管扩张剂可以在去除导致症状恶化的原因之前暂时缓解症状。如果必须反复使用缓解剂超过1天或2天，则提示需要看医师，并且可能需要增加控制剂治疗。♦1CS暂时使用加倍剂虽的1CS尚未被证实冇效，因此不再推荐这种方法（证据级别A）。对于急性加重期的成年患者，使用4倍或以上的剂量能获得与短期口服糖皮质激素相等的效果（证据级别A）。必须使用较大剂量维持7^14天，但无论是成人还是儿童，都需要更多的硏究來标准化这一方案。♦联合使

6、用ICS和速效、长效4受体激动剂（例如福莫特罗）作为缓解加控制联合治疗使用同一装置中既有速效、长效受体激动剂乂冇TCS的复方制剂作为控制剂和缓解剂能高度冇效维持哮喘控制，并能减少需耍全身应用糖皮质激素及需住院的哮喘急性加重。防］匕哮喘急性加重的益处似乎是在患者出现加重先兆症状时进行极早期干预的结果。因为研究表明，当病情一口确切恶化（加重达2天或以上），则使用2倍或4倍剂量的联合治疗会有一些益处，但结果并不一致。因为还没有有关这种方法联用梵他类型的控制剂和缓解剂复合制剂的研究,因此采用其他控制剂治疗的病人必须使用本节介绍的其他方法。对于5岁及以下的患儿,这一方案尚未被研究，因此也不

7、推荐。♦急性加重期的常规治疗是使用大剂量的B2受体激动剂和口服或静脉使用冲击量的糖皮质激素对于哮喘加重后的后续治疗，通常可以恢复使用原先的用药水平进行维持治疗，除非是山长期治疗不足所致逐渐失控引起的急性加乖。在这种惜况下,如果己经检査过吸入技术是否得当，则应该进彳J：升级治疗（增加控制剂的剂量或种类）。难治性哮喘虽然人多数哮喘患者都能达到控制A标，但一些患者即使使用最好的治疗也未必达到。第4阶梯治疗（缓解剂加$2种控制剂）仍不能达到町接受控制水平的患者，应考虑为难治性哮喘。这些患