左外叶肝内胆管结石的手术治疗体会

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1、左外叶肝内胆管结石的手术治疗体会【摘要】目的探讨左外叶肝内胆管结石手术治疗方法和长期愈后。方法回顾性分析1998年6月至2012年2月我院收治的左外叶肝内胆管结石32例的手术治疗情况。结果全组病例均行左外叶切除术，术后患者未见明显并发症，亦未见术后残留结石。结论左外叶肝内胆管结石，行左肝外叶切除，效果好，是减少术后胆管残留结石的最好术式。【关键词】左外叶肝内胆管结石；手术；切除左外叶肝内胆管结石是肝胆外科的常见疾病。若手术方式选择不妥，极易引致术后并发症，增加术后残留结石的发生率。现将我院1998

2、.6〜2012.2收治的左肝内胆管结石32例的手术治疗情况报告如下。1临床资料1.1一般资料木组病例男21例，年龄最大65,最小32岁，平均42岁；女11例，最小年龄33,最大年龄56岁，平均41岁。1.2临床表现所有患者均有不同程度的上腹部痛疼不适，其中26例是以急诊前来就诊，19例出现寒战、发热，伴黄疸者7例，B型超声均提示左外叶肝内胆管结石，合并有肝总管结石10例，胆总管结石16例，肝外胆管结石同时合并胆囊结石12例，病史为6月至10年，平均5.6年。本组中择期手术25例，占78.1%；急诊

3、手术7例，占21.8%。1.3诊断所有患者均经B型超声波诊断证实，30例CT诊断证实，12例MRCP诊断证实。结石部位：所有患者结石均在肝脏左外叶，合并肝外胆管结石26例，同时合并胆囊结石12例。1.4手术方法82.9%的患者经过充分的术前准备，择期行手术治疗，根据术屮探查情况，行左外叶切除，胆囊切除，无胆管狭窄患者行胆总管切开取石，T管引流19例；6例胆总管中下段狭窄，行胆总管切开取石,胆总管空肠Roux-Y吻合术，21.8%的患者由于结石在肝外胆管，体积较大,且有明显寒战、发热、黄疸，故立即在

4、抗感染的基础上，急诊手术。手术中根据探查情况，行胆总管切开取石，考虑无胆管狭窄，故仅行T管引流术，同时行左外叶切除，胆囊切除。1.5结果木组病例术后恢复均较为理想，无明显并发症，伤口甲级愈合，痊愈出院，平均住院时间13do术后42d造影T管通畅，无结石后，拔出T管。1.6随访本组病例均全部得到随访，随访最短时间距手术时间9个月，最长10年，均未见结石复发。2讨论肝内胆管结石是指分布于左右肝管汇合部以上的肝内胆道系统的结石，尤以左肝内胆管结石较为多见，这是由于左肝管的行程迂曲较长，汇入角近似直角，胆

5、汁排泄不畅，以至胆汁淤积，所以容易诱发结石。同时,由于左肝叶肝体积小，胆汁分泌量少，冲洗作用弱，加上受肝圆韧带的压迫，致肝内结石多发于左肝叶。继发性肝内胆管结石与胆道畸形、狭窄和炎症等因素有关。结石和炎症互为因果反复发作，许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远端胆道扩张，结石堆积，单纯经胆总管或经肝组织取石十分困难，有些病例，末梢小胆管结石广泛堆积，几乎无法取尽。如果患者的肝内胆管结石得不到治疗将会导致肝、胆管系统呈现为坏死，增生纤维化,狭窄等多种病理形式并存［1］,致使病情更加严重。最终将会引起大范I

6、韦I的肝部组织感染和胆汁瘀积性纤维化，治疗的难度也会随之增大。同时，肝内胆管结石也会不时排向肝外胆管，弓I起肝外胆道阻塞、感染等。所以肝内胆管结石的正确合理治疗非常重要，其手术方式较多，大致上包括肝叶（段）切除、经肝切开取石、胆肠吻合、胆管探查取石引流等。治疗胆道结石的基木原则是“解除梗阻，去除病灶、通畅引流”。这一手术原则中“去除病灶”是核心，而“解除梗阻”“通畅引流”都是针对肝胆管结石病的并发症来缓解症状的。大量的肝内结石和肝实质病理改变，是术后存在较高残石率、复发率和再手术率的根本原因。因此

7、，对于肝内胆管结石的外科治疗，我们要对病因进行治疗，是要根治性的切除严重病变的肝叶，以争取达到根治的目的⑵。杨国栋等［3］指出，对部分合并急性胆管炎、重症急性胆管炎、胆源性肝脓疡、梗阻性黄疸以及胆管大出血的肝内胆管结石患者，可酌情施行急性肝切除手术，以避免再次手术。随着胆道镜技术的发展，胆道残留结石已大多减少。我们认为：对于结石部位在二级肝管以上病变，尤其在左外叶，高位胆管切开取石，结合左肝外叶切除是最常用及有效方法。我们一般先采用高位胆管切开取石，经胆总管切口上延至肝管汇合处，尽可能取出左右肝管

8、内结石，若结石取尽，无明显胆道狭窄，贝U可行T管引流术，若胆总管狭窄，则行胆肠内引流术。同时行左肝外叶切除术。最主要的原则是如何正确处理胆管狭窄问题，因其可增加该病的复发率［4］。笔者认为，对于局限在左肝外叶的胆管多发结石及肝组织萎缩，最适于左外叶切除，左肝外叶切除不仅可以清除结石，还可以清除感染病灶，减少结石再发的机会。据资料显示肝内结石的手术方法主要是肝叶切除术、胆管探查取石引流术及各型胆肠吻合术，对肝内胆管结石的治疗，应联合使用这三种手术方法[5],为避免左肝外叶切除仍然存在