省人力资源和社会保障厅省财政厅关于做好

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1、附件1备案编号:湖北省跨省异地就医登记备案表姓名性别险种1.职工医保2.城乡居民医保3•城镇居民医保4.新农合人员类别1.异地安置退休人员2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4•异地转诊人员登记类别1•新增2•变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区（市、州）县（区）医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人（被委托人）签名填表日期附件2市（州）跨省异地就医预付金付款通知书（经办机构全称）：请你单位将XXXX年跨省异地就医预付金于签章日期起15个工作日内上解至省级财政专户。付款明细清单如下：跨省异地就医预付金付款

2、汇总表预付金年度：XXXX年付款方：XX市（州）单位：万元地区金额北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计（落款：由出具单据的部门落款并加盖公章）签章日期：XXXX年XX月XXB附件3湖北省跨省异地就医费用预付金明细表市（州）预付金划出地区与金额北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计省本级武汉市黄石市十堰市襄阳市宜昌市荆州市荆门市鄂州市孝感市黄冈市咸宁市随州市恩施州仙桃市天门市潜江市神农架林区制表单位：（省级经办机构签章）年度：单位：万元制表人:单位负责人:审核人:制表日期:附件3—1市（州）跨省异地就医预付金额度调整付款通知书（经办机构全称）：请你单位将XXXX

3、年跨省异地就医预付金万元于XXXX年2月20日前上解至省级财政专户。付款明细清单如下:跨省异地就医预付金付款汇总表预付金年度：XXXX年付款方：XX市（州）单位：万元地区上年额度本年核定额度实际划款额度123=2-1北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计注：上年额度指省级经办机构核定的上年度预付金额（含紧急调整额度）（落款：由出具单据的部门落款并加盖公章）签章日期：XXXX年XX月XXH附件3—2—市（州）跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书（经办机构全称）：根据XX省的紧急调增申请，按照《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（鄂人社发（2

4、017〕31号）的规定，请你单位于XXXX年XX月XX0前,补充拨付XX省预付金XXXX万元。（落款：由出具单据的部门落款并加盖公章）签章日期:XXXX年XX月XX日湖北省跨省异地就医预付金银行账号明细表地区开户名银行账号开户银行名称开户银行行号备注省本级武汉市黄石市十堰市襄阳市宜昌市荆州市荆门市鄂州市孝感市黄冈市咸宁市随州市恩施州仙桃市天门市潜江市神农架林区附件4省（区.市）跨省异地就医住院结算单单位：元（保留两位小数）患者姓名：性别：年龄：社会保障号码：

5、社会保障卡卡号：（可选）参保地：险种类型：就医地：医院名称：医院等级：入院方式：住院号：出院科室：主要诊断：次要诊断

6、：入院日期：出院日期：共天总费用：统筹内费用：自费费用：本次起付标准：基金支付合计基金支付金额个人现金支付#参保地基金1#参保地基金2#参保地基金3#参保地基金4#参保地基金5#参保地基金6#参保地基金7#参保地基金8注：参保地基金按照参保地返回的基金款项名称打印。附件5—1结算时间：年月日至年月日定点医疗机构名称：定点医疗机构编号：金额单位：元（保留两位小数）类别地区申请拨付金额合计城镇职工城乡居民离休人员伤残军人其他人员甲123456就医地统筹地区合计附件5—2湖北省跨省异地就医定点医疗机构费用结算申报明细表结算时间：年月日至年月日定点医疗机构编号：定点医疗机构名称：人

7、员类别:定点医疗机构等级：结算地统筹地区：金额单位：元（保留两位小数）序号住院号参保地姓名社保卡号身份证号就诊类别出院科室出院诊断入院时间出院时间结算时间总医疗费用起付线个人现金基本医疗保险大病补充医疗保险/城乡居民大病保险补充医疗保险公务员医疗补助SS2民政救助其扣款费用备注统筹基金个人账户甲12345678910111213141516171819202122232412•••合计附件5—3湖北省跨省异地就医定点医疗机构结算支付明细表制表单位：（经办机构签章）结算月份：XX年XX月单位：元（保留两位小数）项目医疗机合计职工医保居民医保小计基本医疗保险大病补充医疗保险补充

8、医疗保险公务员医疗补助伤残人员医疗保障民政救助其他小计基本医疗保险城乡居民大病保险民政救助其他统筹基金个人账户定点医疗机构1定点医疗机构2定点医疗机构3定点医疗机构4定点医疗机构5定点医疗机构6定点医疗机构7定点医疗机构8定点医疗机构9定点医疗机构10合计备注：1.统筹基金归集属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费；2.个人账户归集基本医疗保险个人账户支付的医疗费；3.大病补充医疗保险归集参加职工基本医疗保险后，二次投保用于支付超过基本医疗保险基金最高支付限额以上医疗费；4.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医