谈“下呼吸道抗生素使用”

谈“下呼吸道抗生素使用”

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1、杂谈“下呼吸道抗感染问题”梁四维13917757217@139.com由“超级细菌(superbacteria)”谈起国内外常见致病菌不同的耐药特点下呼吸道感染的治疗策略(呼吸科医师观点VS重症加强医疗科/急诊科医师观点)我们怎么办?共勉Superbacteriaiscoming!?MDR?PDR?XDR?多版本主要用于描述耐药的G-杆菌温习几个基本概念MDR(多重耐药):≥2/5抗假单胞菌头孢菌素类:头孢他定、头孢派酮、头孢吡肟抗假单胞菌碳青霉烯类B内酰胺/B内酰胺酶抑制剂:哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦

2、抗假单胞菌氟喹诺酮:环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖甙类PDR(泛耐药):4/4抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星、左氧氟沙星XDR(超级耐药菌株):6/6抗假单胞菌头孢类抗假单胞菌碳青霉烯类哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖甙类替加环素多粘菌素NDM-1:新德里金属B-内酰胺酶-1旧/新:不是发现新的“超级耐药细菌(XDR)”,只是PDR;也不完全是新的耐药机制,而是细菌之间可以通过质粒传播产酶基因(更易横向传播)。新:既往耐药菌非发酵菌+少数肺炎克雷伯杆菌,

3、而国外报道的NDM-1是大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌与时俱进:我国已报道NDM-1菌:2例新生儿粪肠球菌,1例鲍曼不动杆菌如何看待NDM-1?重视:细菌产金属酶→碳青霉烯抗生素耐药?;普通肠杆菌;快而广新挑战,旧启示(天人合一;相生相克;负阴抱阳)不必过于恐慌:大自然的主宰者寻求平衡点?H5N1禽流感:强毒力与耐药性;弱易感性H1N1流感:强传染性;弱毒力国内外常见致病菌不同的耐药特点:MIC漂移说-耐万古霉素的G+很少见肺炎链球菌与大环内酯类:趋向统一→不用/慎用!体外耐药60%MIC>64mg/l07版ATS:在大环内脂类药物对“肺链

4、”耐药率≥25%且MIC≥16mg/l地区,不选择大环内脂类抗生素。肺炎支原体和大环内酯类:讲不清世界第一:体外耐药率≥60%,平均MIC128mg/l但目前没有足够的证据支持“选择大环内酯类药物治疗支原体肺炎会导致彻底失败”,现有资料仅表明:与选择更敏感抗生素相比,选择大环内酯类治疗的支原体肺炎患者发热时间会延长,更换药物的比例更高。大环内酯类药物“第二春”:免疫调节作用,重症肺炎的辅药?中国特色:肠杆菌科细菌对喹诺酮类药物耐药严重!性价比“高”医疗外领域应用环丙沙星的不同“命运”下呼吸道感染的治疗策略呼吸科医师观点:力争靶向治疗I

5、CU/急诊医师观点:早、全、狠→准为何ICU/急诊医师比我们“激进”?出师有名:命比病重要2002年拯救全身性感染运动(SSC,SurvivingSepsisCampaign)2004年11个学会共同制定《重症感染和感染性休克治疗指南》中国特色:有时自保>>治病现成的套餐:感染的集束化治疗(sepsisbundle)推广、简化指南感染的集束化治疗(sepsisbundle)——6小时复苏集束化治疗“黄金六小时”血清乳酸水平监测抗生素使用前留取病原学标本急诊在3小时内,ICU在1小时内开始使用广谱抗生素低血压/血乳酸大于4mmol/l,

6、液体复苏(20ml/kg);血管活性药物,维持平均动脉压>65mmHg中心静脉血氧饱和度>70%感染的集束化治疗(sepsisbundle)——24小时管理集束化治疗小剂量糖皮质激素应用控制随机血糖小于8.3mmol/l,防止低血糖重症患者活化蛋白C的使用?机械通气患者平台压<30cmH2O两派观点“敌对”吗?更可能是“和而不同”“治病救人”是两个团队的绝对主流道德观念。逐渐共识:不合理的广覆盖→M/P/XDR?“思考患者-病原体-药物三角关系”应该贯穿整个诊治过程,患者、病原体的差异是造成两个团队诊治理念“不同”的最重要原因。“平衡

7、”是天道。M/P/XDR往往是条件致病菌/定植菌,它们也许是“逼上梁山”的,有时“招安”比“剿灭”更明智。我们怎么办——藏器于身,谋定后动(纸上谈兵,纯搬抄专家观点)不要太寄望于新抗生素,“相生相克”大(大扶康)万(万古霉素)能(泰能)、美(美平)斯(斯沃)斯(科赛斯)都失败了。天助自助者:掌握指南(战略)、药理学、药代学(武器)抗生素以外的因素:营养状态、菌群平衡、洗手、感染还是非感染、鉴别致病菌还是定植菌、引流、体位、PPI、导管、规范的检查共勉:我们力争“(选用抗生素)开始就正确”,但共勉的是“开始就关爱”。知识、科学、直觉、智

8、慧、艺术、决策、责任、信念均融合于深厚的关爱之中去拯救至尊至高的生命。陈旭岩北京大学第一医院急诊科《遭遇超级细菌珍视抗菌药物谋求临床成功》谢谢

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