《肾内科问诊思路》PPT课件

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1、肾内科问诊思路北京大学人民医院隋准问诊要点诱症伴查治诱似易实难不一定很快问出症发生发展性质程度频率加重与缓解因素伴最难的部分按疾病询问（难）按系统询问（易）查体格检查辅助检查治治疗经过治疗方案治疗效果水肿组织间隙液体过多全身性局部性问诊要点诱症：部位（起始、发展）速度可凹程度问诊要点伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难）肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰疼、头疼、视物不清）肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕血、便血）内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情绪低落）问诊要点查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回流征、颈静脉）肾脏（血

2、压、肾区叩痛）肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）内分泌（面色、毛发、心率）问诊要点查：UCGBNP肝酶白蛋白尿常规肾功能血色素甲状腺功能问诊要点治：限盐限水利尿抗炎纠正心力衰竭其它水肿心源性肝源性肾源性营养不良内分泌起始部位下垂部位足部胸腹水眼睑或足部足部胫前眶周可凹性是是是是否胸腹水常见很常见可见常见少见发展速度缓缓急缓缓伴随症状心脏增大肝大颈静脉黄疸肝掌腹壁静脉高血压尿量皮下脂肪体重畏寒反应迟钝心动过缓辅助检查UCGBNP肝酶白蛋白尿常规肾功能血色素白蛋白甲状腺功能诊断思路病史、症状、体征、辅助检查哪种临床综合征肾病综合征肾炎综合征遗传

3、性原发性继发性有无并发症病因病理诊断病理诊断急性急进性慢性急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人病因A族β溶血性链球菌病理：免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物临床表现及实验室检查上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病临床表现急性肾炎综合征重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭实验室检查尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型肾功能：Scr一过性升高ASO↑补体C3下降，8周

4、恢复正常鉴别诊断与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别IgA肾病急进性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）狼疮性肾炎（lupusnephritis）过敏性紫癜治疗及预后一般治疗治疗感染灶对症治疗利尿消肿：利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好——8周内恢复急进性肾小球肾炎(RPGN)定义：肾炎综合征肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰早期诊断，积极治疗病理特征：新月体性肾炎（crescenticglomerulonephritis）50%——肾小囊面积（大新月体）50%——占肾小球比例临床表现急性肾炎综合征50

5、%少尿、无尿；1/3NS；3/4高血压RPGNI型RPGNII型RPGNIII型人群特点青年男性青中年中老年男性多系统受累情况少见取决于原发病多见自身抗体抗GBM抗体可有ANA、循环免疫复合物等ANCA预后最差二者之间较好治疗诱导缓解——强化免疫抑制治疗甲基强的松龙（MP）冲击：500~1000mg/d×3，1~3个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次；I型RPGN首选、III型伴肺出血维持缓解口服强的松1mg/kg

6、/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等慢性肾小球肾炎慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭（CRF）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害临床表现的不同形式隐匿起病，慢性进展水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS高血压突出，GFR下降急性起病，病情迁延慢性进展，急性加重诊断与鉴别诊断诊断肾炎综合征，病程迁延除外继发性及遗传性肾炎鉴别诊断继发性肾小球肾炎遗传性肾炎：Alport综合征高血压肾损害慢性肾小球肾炎高血压肾损害发病年龄青年中老年高血压病史无，

7、或与肾病同时发生，或晚于肾病发生>10-15年临床表现肾炎伴/不伴肾病综合征夜尿增多蛋白尿肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少量血尿多见少见肾小管功能多正常浓缩功能受损肾功能进展进行性缓慢治疗控制高血压治疗原则达标：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下蛋白尿<1g/24h，BP130/80mmHg以下不宜过低：平均动脉压≥90mmHg避免血压波动合理选择药物治疗方法非药物治疗：生活方式及饮食调整药物治疗：首选ACEI/ARB治疗较少尿蛋白，延缓肾功能进展ACI/ARB，双倍剂量限制蛋白质及磷摄入GFR<60ml/min起

8、优质低蛋白，α-酮酸低磷饮食：600~800mg/d免疫抑制治疗避免肾损害因素感染、劳累、肾毒性药物等其它：他汀类降脂药隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orp