外科学第八版腹部损伤

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1、外科学腹部损伤沈峰第二军医大学附属上海东方肝胆外科医院AbdominalInjury第一节概论发病率平时:0.4%-1.8%战时:～50%死亡率:10%左右主要原因多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤---大出血或严重的腹腔感染而导致死亡降低腹部损伤死亡的关键:早期正确的诊断和及时合理的处理第24章腹部损伤腹部损伤的分类腹部损伤开放性闭合性医源性穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤(锐器伤)(钝性伤)腹壁均有伤口,需手术,不易误诊腹壁无伤口,内脏损伤不易发现发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫、腹部手术等肝→小肠→胃→结肠→大血管脾→肾→小肠→肝→肠系膜第24章腹部损伤受伤原因

2、战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤交通事故：碰撞、冲击、挤压等自伤、他伤、打架斗殴工伤、灾害伤医源性损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态开放伤闭合伤第24章腹部损伤临床表现(1)轻重各异疼痛类型各异伴随症状各异腹壁损伤—局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛第24章腹部损伤临床表现(2)实质性脏器损伤——腹腔内出血为主面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血压不稳失血性休克（早期）腹痛与腹膜炎体征相对较轻第24章腹部损伤临床表现(3)腹膜炎表现—细菌性化脓性腹膜炎，压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显感染性休克（相对较晚）空腔脏器

3、损伤——消化液刺激、细菌感染、腹膜炎为主第24章腹部损伤诊断(1)同时进行询问病史体格检查必要的救治措施并注意：开放伤口和外露脏器的保护第24章腹部损伤诊断(2)首先确定是否存在内脏损伤是实质脏器还是空腔脏器损伤是何脏器损伤（决定手术切口）是否存在多发伤(联合伤、复合伤）诊断遇有困难的处理全面而有序第24章腹部损伤诊断(3)根据临床表现：病史、症状、体征辅助检查结果——大多可以确定有无内脏伤？早期症状不明显——漏诊腹部以外脏器伤症状掩盖——漏诊必需注意第24章腹部损伤诊断(4)详细询问病史——受伤情况注意生命体征的变化全面而有重点地检查如何避免漏诊第24章

4、腹部损伤诊断(5)腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状早期出血明显的失血性休克表现明显的腹膜刺激征气腹征(+)腹胀、肠鸣音减弱、消失腹水征（+）便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）腹内脏器伤的确诊第24章腹部损伤诊断(6)受损脏器性质的鉴别实质脏器空腔脏器病理内出血细菌感染腹痛较轻较重腹膜刺激征较轻较重休克类型失血性感染性休克出现早迟血常规RBC、HbWBC腹穿不凝血消化液、脓液腹穿液检查RBC为主脓细胞为主第24章腹部损伤诊断(7)是何种脏器损伤什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。以下征象有助于判断：恶

5、心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道第24章腹部损伤诊断(8)肝脾受伤部位右季肋左上腹疼痛部位右上腹→全腹左上腹→全腹腹壁挫伤部位右季肋左上腹压痛明显部位右上腹左上腹合并肋骨骨折右季肋左季肋腹穿液是否有胆汁可阳性阴性呕血可有、混有胆汁一般无腹膜刺激征明显较轻是何种脏器损伤第24章腹部损伤诊断(9)多发伤、联合伤或复合伤？多发伤发生率可达50%，必须重视！单个脏器是否有多处受损？腹部是否有多个脏器同时受损？有无合并腹部以外脏器损伤？（联合伤）有无复合伤？（爆

6、振伤、烧伤、创伤性窒息）第24章腹部损伤诊断(10)如为穿透伤、贯通伤，需要注意伤口可能不在腹部伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口与伤道不一定呈直线第24章腹部损伤诊断(11)诊断有困难——借助必要的辅助检查不能为了明确诊断而不顾一切不要随意搬动病人而加重病情充分估计辅助检查本身所产生的可能后果第24章腹部损伤诊断(12)辅助检查实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS）B超：诊断率可达90%以上可以发现1～2cm的血肿发现脏器薄膜连续性中断和实质破裂发现腹腔内积液并可大致定量发现气腹第24章腹部损伤诊断(13)辅助检查X线检查：气腹征：膈下新月形阴

7、影穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征肋骨骨折、骨盆骨折金属异物CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高MRCP:主要用于胆道损伤第24章腹部损伤诊断(14)辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%假阳性：凝固血—误入血管肠内容物—误入肠管假阴性：技术原因—针管堵塞时间短，积液太少金属异物第24章腹部损伤诊断性腹腔穿刺术的进针点：A、A’——经脐水平与腋前线的交点B、B’——髂前上棘与脐连线中外三分之一交点第24章腹部损伤诊断(15)辅助检查腹腔灌洗术：灌洗液500-1000ml阳性结果：肉眼所见异常镜下RBC＞100×109/LWBC＞0.5×109/L

8、AMS＞100苏氏单位涂片发现细菌第24章腹部损伤诊断性腹腔穿刺抽