加强质量管理 保障医疗安全

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'加强质量管理 保障医疗安全'
“加强质量管理 保障医疗安全”医疗片活动要求及工作安排为进一步规范医疗行为,提高医疗质量,确保医疗安全,避免医疗纠纷,按照医院“加强质量管理,保障医疗安全”活动要求,对各临床科室的工作提出如下要求:一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章,做到依法执业、行为规范。二、严格落实人员岗位责任制度和医疗质量管理责任追究制度。特别是严格落实各临床科室主任对本科室质量管理工作的职责。三、严格基础医疗质量管理,强化“三基三严” 训练。四、学习、掌握、落实医院规章制度,特别是医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。五、各科室定期专题讨论医疗质量和保证医疗安全工作。六、进一步提高服务意识,改善服务态度,自觉维护病人的权利,充分尊重病人的知情权和选择权。医务人员应主动加强与病人的交流和沟通,耐心用通俗易懂的语言向病人或家属交待、解释病情。具体方案:一、10月10日~10月18日 动员部署阶段二、10月19日~12月31日 组织实施阶段1、、学习、掌握职责医疗卫生管理法律、法规、规章,诊疗规范、常规,核心制度,工作职责。要求人人对核心制度、工作职责熟记于心,严格执行。2、严格依法执业,坚决杜绝无资质人员单独上岗、单独执业。严禁进修生、实习生和轮转医生代师司职。3、各科室必须制定学习计划并上交。“三基三严”训练、核心制度和工作职责学习必须纳入学习计划,严格组织实施,学习必须有记录。4、各科室按照工作目标和重点要求,对本科室工作进行全面自查。结合各科室实际,提出各项改进措施,并在科室活动方案规定的时间内落实。6、医务科围绕“加强质量管理,保障医疗安全”活动的工作目标和重点要求随机进行抽查、督导。并将检查结果纳入月检查和季度考核中,与评分挂钩。7、医务科每周按安排实施督察时间内容方法抽查人19/10~25/10首诊负责制度、交接班制度查医生交班本,并抽查病历检查落实情况。抽查门诊病历和首次病程记录值周院领导、26/10~1/11三级医师查房制度根据各科室上报科主任大查房时间安排,活动领导小组成员随机参加。值周院领导、2/11~8/11核心制度、工作职责学习掌握情况随机抽查两名医护人员,询问相关知识。查看笔记值周院领导、9/11~15/11抽查“三基三严”训练和业务学习计划落实情况查看核对备课本、笔记本,根据学习内容抽考医生掌握情况。值周院领导、16/11~22/11危重患者抢救制度、会诊制度查看病历,随机抽检值周院领导、23/11~29/11手术分级制度、术前讨论制度查看病历值周院领导、30/11~6/12病历书写基本规范与管理制度按照《湖北省卫生厅住院病历评分标准》查看病历,重点是病历的及时性,真实性。值周院领导、7/12~13/12死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度查看死亡病历、查住院一周以上未确诊在架病历,查看讨论本与病历吻合情况值周院领导、14/12~20/12查对制度、临床用血审核制度查看病历、抽查输血病历值周院领导、21/12~27/12院内感染培训、掌握及落实情况查看笔记,抽考医生理论掌握情况和实际操作值周院领导、28/12~31/12科主任职责完成、落实情况根据自查报告、整改计划查看科主任手册、安全会议记录本、大查房记录本,检查整改落实情况。值周院领导、以全院普查、科内抽查、实际参加为检查办法。总分100分,92分为达标,督查分数占总分的50%。所有分数均扣完为止。三、2010年1月4日~2010年1月17日 总结阶段。附件一:具体评分细则首诊负责10首诊医生必须履行《首诊负责制》,完成相应工作,按时书写首次病程记录或门诊病历。经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成住院志。抽查运行病历和门诊病历各2份,未按要求书写首程、住院志或门诊病历的发现一次扣3分。未履行首诊负责制发现一次扣5分。三级医师查房制度10住院医每日查房2次,主治医每日查房1次,副主任医以上每周查房1次。主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成,主任医师或科主任每周至少查房一次并有记录。未开展科主任大查房的不得分。抽查在院病历2份,入院两天内无上级医师查房一份扣5分;上级医师无签字一处扣1分;住院一周以上患者缺副主任医师以上或科主任查房记录一次扣5分;交接班制度10下班医生须向接班医生介绍病区病人当前病情及治疗处置情况,包括新、急、危、重、手术病人及特殊治疗等情况并书写交接记录。接班医生接班后应普查病房,对上班所交班的重点病人要重点查房,并在病历上记录接班时病情及处置情况。查医生交班本,并抽查病历检查落实情况。一次交接班本记录不全或无记录扣1分,扣完为止。危、重、手术、特殊治疗或病情突发变化患者无交接班时查房、处理记录,一次扣2分。病历书写基本规范与管理制度10要求甲级病案率达90%,无丙级病历;要求出科病历所有项目按时完成;随机抽查运行病历2份,按照《湖北省卫生厅住院病历评分标准》当场评分,一份乙级病历扣2分,有丙级病历不得分。疑难病例讨论制度10一般患者住院3天确诊;一周内未能确诊者应有全科讨论意见记录。 查住院一周以上未确诊在架病历,有疑难病例未组织讨论的不得分。讨论本与病历不符一例扣2分。扣完为止。死亡病例讨论10死亡病例在一周内讨论,并由科主任或副主任以上职称的医师主持;内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。查科内死亡讨论本,与病案室上报数据和病历核对,发现一例未讨论不得分。讨论本与病历不符视为未讨论。讨论意见无主持人签名一次扣1分。会诊制度10急诊抢救会诊在5分钟内到位,急会诊在15分钟内到位,平会诊在24小时内到位。会诊必须有会诊申请单和会诊记录。发现一次不会诊扣5分,一次不及时扣2分。不书写会诊申请单或会诊意见一次扣2分,病历中无会诊记录记载一次扣2分。危重病人抢救制度10危、重病人要及时发出“告病重、病危通知单”;由有执业资格医生与患者或家属谈话、沟通并签名。危重患者抢救记录按时完成;值班时间的危重患者抢救应通知上级医师或科主任,住院医师必须请上级医师或科主任临床指导抢救。应告病重、病危而未告者不得分;抢救记录不按时完成一次扣2分;其余一项不符要求一次扣2分。手术分级10实施手术严格按《手术分级标准》开展,严禁跨专业实施手术未按《手术分级标准》开展手术一次扣2分;跨专业开展手术不得分术前讨论10小手术有术前小结;中、大手术有术前讨论;新手术、疑难手术、重大手术报医务科和分管院长批准后才能实施;无术前小结、讨论不得分;新、疑难
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