化脓性脑膜炎病例分析

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'化脓性脑膜炎病例分析'
化脓性脑膜炎病例分析病例摘要:男性,4个月,反复发热伴呕吐13天  患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14×109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。  查体:T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp 80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)  化验:血Hb:112g/L, WBC:29.6×109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,pelt:150×109/L,大便常规(-),腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数:5760×106/L,白细胞数:360×106/L,多形核:86%,生化:糖:2.5 mmol/L, 蛋白:1.3g/L,氯化物:110mmol/L。[分析]一、诊断及诊断依据: (一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)  (二)诊断依据   1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。  2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)抬高小腿伸膝关节受阻或疼痛  3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高二、鉴别诊断:  1.病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/ L,糖及氯化物一般正常或稍低,细菌涂片或细菌培养结果阴性。   2.结核性脑膜炎 通常亚急性起病,脑神经损害常见,脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显,病原学检查有助于进一步鉴别。  3.新型隐球菌性脑膜炎 通常隐匿起病,病程迁延,脑神经尤其是视神经受累常见, 脑脊液白细胞通常低于500×10∧6/L,以淋巴细胞为主,墨汁染色可见新型隐球菌,乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。  4.Mollaret脑膜炎 三、进一步检查:  1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验   2.血培养、PPD、血生化   3.X线胸片   4.脑CT注意硬膜下积脓 四、治疗原则:  1.抗感染:合理选用抗生素 应掌握的原则是及早使用抗生素,通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素,若明确病原菌则应选用抗生素。a) 未确定病原菌:三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药,对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。 b) 确定病原菌:应根据病原菌选择敏感的抗生素。i. 肺炎球菌:对青霉素敏感者可用大剂量青霉素,成人每天2000万~2400万U,儿童每天40万U/kg,分次静脉滴注。对青霉素耐药者,可考虑用头孢曲松,必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程,通常开始抗生素治疗后24~36小时内复查脑脊液,以评价治疗效果。 ii. 脑膜炎球菌:首选青霉素,耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松,可与氨苄青霉素或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。iii. 革兰阴性杆菌:对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶,其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶,疗程常为3周  2.糖皮质激素 激素可以抑制炎性细胞因子的释放,稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注,连用3~5天。    3.对症治疗: 降低颅内压,控制高热等 颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给于抗癫痫药物以终止发作。 病原治疗与护理  流行性脑脊髓膜炎首选青霉素、氯霉素。肺炎球菌脑膜炎首选青霉素,但剂量要大,疗程要长,至少2周,以免复发。流感杆菌脑膜炎首选氯霉素,氨苄青霉素。金黄色葡萄球菌脑膜炎首选万古霉素,苯甲异恶唑青霉素。其它革兰氏阴性杆菌选用第三代头孢菌素及半合成青霉素。还可选用磺胺药物治疗,但有20%患者耐药,服用磺胺者应同时服用碳酸氢钠,多饮水,注意尿量。应用青霉素者要做过敏试验。用氯霉素者注意毒性反应,隔日查白细胞。对症治疗与护理a) 发热头痛可用物理降温或服解热止痛药。b) 烦躁惊厥除加床挡适当约束,可给镇静剂。c) 呕吐可用止吐镇静剂。并发症治疗与护理a) 单纯疱疹多发生于口唇周围,保持局部清洁,如抓破涂1%龙胆紫,干裂者涂石腊油,化脓可用抗菌素油膏。b) 关节炎限制活动,适当抬高患肢,局部可热敷,疼痛者可用解热止痛剂,有变态反应性关节炎可用强的松。c) 硬膜下积液:多见于婴儿,应用抗菌素治疗,如积液过多并有颅内压增高或神经刺激症状者,需做硬膜下穿刺放出积液,以减轻症状,便于脑膜炎恢复。对暴发性病例的护理应专人护理,密切观察病情,积极配合抢救,首先要保持患者呼吸道通畅,以免引起呼吸衰竭。皮肤有广泛出血,血压下降,面色苍白出冷汗等按休克处理,在扩容治疗时,观察输液中有无呼吸困难,防止肺水肿及左心衰竭。在用血管活性药时,注意维持适当浓度及速度,并根据血压情况调整滴数。有出血者尽早用肝素,注意滴速缓慢,不能与其它药物混合。出现头痛、呕吐、惊厥、昏迷、血压升高、瞳孔不等大,常提示颅内压增高,脑水肿表现,及时采取脱水疗法。呼吸衰竭,应用呼吸中枢兴奋剂。严重缺氧者做气管切开术。
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