病历书写规范(最

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1、病历书写规范（最新版)个旧市妇幼院医务科张国苍卫生部文件卫医政发[2010]11号卫生部关于印发《病历书写规范基本规范》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对

2、《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二0一0年一月二十二日第一章：基本要求第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。●第一条说明病历本质的定义和病历范围。●病理切片是不能复制和复印。●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为●第二条

3、说明病历和病案生成与定义。●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。在病案科称为病案。●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medicalrecord）”、“健康记录（healthrecord）”、“病例历史（casehis

4、tory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。●“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。●病案----是特殊的科技档案？医疗档案？医学文件？法律书证？。●病案价值------医疗、教学、科研、预防、医保、法律、管理、信息、史料。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。②碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。

5、③蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.④计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病历字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学、管理、医保报销和法律使用。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错误。●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。第六条病历书

6、写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”，从法律角度称“法律文书”●第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书写病历语法语句的核心要求。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。●法律文书是严肃的，否则无法律效力。●对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修改应重新

7、书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于伪造病历，是违法的。●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝黑墨水修改，不得使用其他颜色。●手写和计算机打印病历必须手工签字。●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修改下级医师的病历。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况

8、认定后写病历。●全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无法律效力，不能放入病历中。●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前