内蒙古自治区矿山地质环境治理责任书

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1、编号：内蒙古自治区矿山地质环境治理责任书矿山名称采矿权人（申请人）（单位公章）法人代表(签字)签订日期年月日内蒙古自治区国土资源厅制4矿山名称企业名称联系人电话邮编通讯地址采矿许可证号/划定矿区范围批复文号采矿许可证有效期有效期自年月日至年月日矿区面积（km2）生产规模矿山企业经济类型开采方式矿类矿种服务年限矿区土地类型建矿时间治理方案评审备案文号备案时间治理方案估算治理费用1.估算总治理费用：（万元）2.估算近期治理费用：（万元）因素法保证金年缴存额1.年缴存额=缴存标准×年缴存范围面积×矿山

2、分类系数×矿山开采方式系数（注：年缴存范围面积=开采影响范围面积÷矿山剩余服务年限。）计算年缴存额：（万元）2.缴存总额=年缴存额×矿山服务年限计算缴存总额：（万元）核定保证金缴存额年缴存额（万元）缴存总额（万元）首期缴存年限自年月日至年月日4矿山地质环境问题废渣排放排放量（m3）占用破坏土地面积（m2）地下水系统破坏水位降落漏斗面积（m2）最大水位下降幅度（m2）地质灾害崩塌、滑坡泥石流采空区地面塌陷面积（m2）地面沉陷面积（m2）采空区面积（m2）露天采坑面积（m2）深度（m2）其它矿山地质

3、环境保护与治理目标（根据《治理方案》填写）4矿山地质环境保护与治理总体规划预防保护措施分期治理目标保证措施采矿权人承诺年月日（公章）政部门意见国土资源行年月日（公章）注：此表填写一式叁份。采矿权人、保证金缴存管理机关各一份，另一份为办理采矿权相关手续使用。附矿区平面位置图。4